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工伤赔偿起诉状范本

当今社会人们法律意识不断增强,很多的地方都是离不开合同的。书面合同有效地规定了合同双方的权利和义务,那么怎么书写一份合格的合同呢?以下由小编为大家精心整理的“工伤赔偿起诉状范本”,希望对你有所帮助,动动手指请收藏一下!

原告:______,性别:_____,____族,____年____月____日出生,____人,

住址 : _________________,联系电话:____________。

身份证:

被告:___________有限公司

住所:

法定代表人: ___________联系电话:______________。

诉讼请求:

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:______元;

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元(_____个月×______元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元(_____个月×_____元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元;

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元;

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_____元及加发经济补偿金_____元;以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由:

_____年_____月_____日,被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日,原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗,__________年_____月_____日出院,住院共计_____天。_____年_____月_____日,原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日,_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。

此致

________人民法院

具状人:______________

 _____年_____ 月_____日

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工伤民事起诉状范本


原告:________,男,_____年___月___日出生,民族:___族,建筑工人,住址:___________________________,电话:_______________。

被告:____________________建筑公司,住所:___________________________。

法定代表人:________,职务:______________。

诉讼请求

1,请求判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理补助费、假肢安装及维修费、更换费等共计人民币______万元;

2,本案全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原告________于_____年___月受被告招聘为___________建筑公司员工,从事建筑施工工作,试用期三个月后双方正式签订了劳动协议,在双方劳动关系存续期间,被告没有依法给原告办理工伤保险。由于为了赶上工程进度,被告经常要求原告超时加班加点工作至深夜,_____年___月仅半个月原告加班时间就长达60多个小时,致使原告因缺乏休息、睡眠不足,劳累过度在工作中发生重大工伤事故,工作中从三楼摔下,双腿受伤。经抢救,医疗鉴定为二级伤残,完全丧失劳动能力,建议安装假肢。

事后,双方就工伤赔偿事宜发生争议,无法达成一致的赔偿意见,原告________向市劳动争议仲裁委员会申请,仲裁委未能依法维护原告相关利益,仅裁决被告一次性支付原告_________万余元,未支持假肢的安装及维修费、更换费,现原告依法向人民法院提起诉讼,请求人民法院判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理不住费、假肢安装及维修费、更换费等共计_______万元。希望人民法院依法支持原告的诉讼请求。

此致

____________市______人民法院

起诉人:________

_____年___月___日

行政赔偿起诉状范本


原告:___________________,住所地:___________________

委托代理人:__________________

被告:___________________,住所地:___________________

法定代表人:__________________,职务:________________

诉讼请求:

1、责令被告赔偿因其作出的__________处理,给原告造成的___________损失,共计________元。

2、由被告承担本次诉讼的所有费用。

事实和理由:

______年_______月_______日,被告________以__________为由,对原告________作出_______的处理,因此给原告________造成了___________损失,共计_________元。原告认为被告该行为给原告造成了不必要的损失,为了维护原告________的合法权益,根据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定,特向人民法院提起诉讼,恳请人民法院依法判处。

此致

___________人民法院

起诉人:_______

______年______月_____日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

人身损害赔偿起诉状范本


原告:姓名:____,性别:___,____族,住址:_________________________________。

身份证号码:_______________,联系电话:_________________________________。

被告:姓名:____,性别:___,____族,住址:___________________________________。

身份证号码:_______________,联系电话:_________________________________。

诉讼请求:

一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计________元。

二、判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

______年___月____日,被告___驾驶_____,从________驶往_______方向。___时___分许,被告___途经______路段,因______车速过快___转弯撞伤了________的原告。事故发生后,被告立即送原告到_______医院抢救治疗。原告治疗先后花费医疗费用_______元。经_________公安局交通警察大队作出______字(_____)第____号交通事故认定书,认定:被告行为违反道路交通安全法第57条“驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机车道内行驶;没有非机动车道的道路上,应当靠车行道的右侧行驶”之规定,负事故全部责任。

综上,因被告违反交通安全法规定,应当赔偿原告的损失。被告应赔偿原告医疗费_____元,误工费_________元,交通费______元,护理费______元,住宿费______元,住院伙食费______元,请求精神赔偿费_______元,;合计赔偿_______元。故具状起诉,请求贵院支持原告的诉讼请求。

此致

____________人民法院

具状人:_______

___年___月___日

附:赔偿清单______份。

起诉状范本


原告:

统一社会信用代码:

住址:

法定代表人:职位:

被告:

统一社会信用代码:

住址:

法定代表人:职位:

诉讼请求:

1、请求判令被告支付给原告货款________元;

2、请求判令被告支付逾期付款违约金______元;

3、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。

原告与被告有生意往来,___年___月___日,原告供货给被告,被告从原告处购得 ___元货物,根据合同约定,付款时间是___年___月___日,被告承诺收到货后付款,原告按约定供货后,被告没有按承诺付款给原告,给原告的生产经营带来严重困难。截止___年___月___日原被告双方对账确认被告欠原告货款共计______元,原告为了资金周转需要,多次催告被告负责人偿还所欠货款,但被告至今未还,原告认为,被告的行为已侵犯了原告的合法权益,为了维护原告的合法权益,根据我国法律的相关规定,特向贵院提起诉讼,望予支持。

此致

_______人民法院

具状人:___________

____年____月____日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。