受伤私了协议书范文

受伤私了协议书范文3篇。

随着法律的广泛宣传，合同在我们生活中有很关键的作用。合同词句的表述要准确清晰、严谨，避免模棱两可。你知道拟制合同的细节吗？小编推荐你不妨读一下受伤私了协议书范文3篇，强烈建议你能收藏本页以方便阅读！

受伤私了协议书范文 篇1

甲方（单位）：

乙方：

xxxx年x月x日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中发生伤害事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了医疗费、交通费、营养费、伙食费等各项费用共计x元（大写：x），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等各项费用共计人民币x元（大写：x）。

3、本协议签订后x日内，甲方向乙方支付人民币x元（大写：x），余款人民币x元（大写：x）于x日内付清。

4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的.后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方（签字捺手印）：

乙方（签字捺手印）：

日期：

受伤私了协议书范文 篇2

甲方：__________，性别：_______，___族，生于_____年_____月_____日，身份证号：_______，户籍地：_______，联系电话：_______ 。

乙方：__________姓名，性别：_______，___族，生于_____年_____月_____日，身份证号：_______，户籍地：_______，联系电话：_______。

鉴于：

_____年_____月_____日时，乙方在帮甲方房屋喷漆时，于(地点)发生触电事故，事故发生后甲方及时送乙方到医院接受治疗，因此，双方一致决定私下和解处理，经过双方友好协商，就该人身损害赔偿达成如下条款：

一、甲方一次性向医院支付乙方人身损害医治的医疗费(包括手术费、医药费)￥ _____元(大写：__________圆整)。甲方必须按时缴纳医药费，不得有拖欠医药费的情形。目前已产生医药费用_____元，后续医治费用待产生后由甲方向医院支付。

二、已产生的费用，甲方在本协议签订后_____个自然日内向医院付款。

三、甲方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式向医院支付医药费，甲方保存付款凭证，医药费用支付完成之后，由乙方向甲方出具收条。

四、鉴于现在的伤情情况和医疗水平的局限，乙方保留因此次人身损害可能导致伤残的诉权。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交有管辖权的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

六、本协议自双方签字盖章之日起生效。

七、未经双方书面同意并签订书面协议，本协议不得以任何方式进行修改或者变更。

双方约定地址为法律文书送达地址。

八、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

受伤私了协议书范文 篇3

甲方（单位）：________，法定代表人：________

乙方（工人）：________，男，身份证号：__________

乙方于______年___月___日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币________元（大写：________）。

3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元（大写：________），余款人民币________元（大写：________）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的________％。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的________％的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：________

乙方签字：________

______年___月___日

编辑推荐

工伤私了协议书范本

xxx年X月XX日XXX同志在XXXXX楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从XX层乘室外人货电梯下来，去XX北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经XXX段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，XXX同志受伤后，公司及时派人将其送入XXXX进行诊治，现基本恢复XXX同志于XXX年X月中旬出院，现据XXXX本人愿意经双方协商，达成如下协议：

⑴公司承担XXXX同志XXX年X月XX日~XXX年X月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计XXXXXX元合计：(大写：XXXXXXX整)。

⑵公司另外补助XXX同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计XXXXXX(大写：XX元)，XXXX同志同意一次性处理。

⑶XXX同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报XXXXX一份。

单位负责人签字：伤者签字：

伤者家属代表签字：

年月日

精选合同:受伤私了协议书模板实用版

在交易过程中常常会使用到合同，我们不要忘了还有签订合同这一个步骤呢。此时就可以根据自己的情况对合同进行签订了，可以增加交易顺利完成的成功率。只不过，你是否知道有哪些合同范本呢？下面是小编为大家整理的“精选合同:受伤私了协议书模板实用版”，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。

受伤私了协议书模板(篇一)

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地为_______路_______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

受伤私了协议书模板(篇二)

甲方：______

乙方：______

甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。

三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。

甲方（签章）：________乙方（签章）：____

联系电话：_联系电话：_____

_______年_月_日_______年_月_日

受伤私了协议书模板(篇三)

甲方：__，身份证号：____________，住址：____________。

乙方：__，身份证号：____________，住址：____________。

兹因双方于___年___月___日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：

一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。

二、___方给予___方经济损失或人身损害赔偿多少元。

三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由___方承担)四、其他需要约定的事项。

五、本协议生效条件

六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

见证人：__

____年__月__日

受伤私了协议书模板(篇四)

(1)经双方协商，甲方向乙方一次性支付医疗费及赔偿金___元。

(2)甲方支付上述医疗费和赔偿金后，乙方保证不再就此事向甲

方提出其它任何要求和追究。

甲方：___

乙方 :___

见证人: ___

____年__月__日

受伤私了协议书模板(篇五)

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费_____元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：

一、除甲方已向乙方垫付的上述医疗费以外，本协议签订后，甲方再向乙方一次性补偿_____元（大写：_____元整），包含医疗费、误工费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金等所有费用。

二、上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。

三、本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。

四、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。

双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。

甲方（盖章）：

乙方（签字捺印）：

_____年_____月_____日

工伤私了补偿协议书700字(精选3篇)

合同范本网内容专辑推荐：“工伤补偿协议书”，敬请浏览。

工伤私了补偿协议书 篇1

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

xx年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。B)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：xx年月日

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：xx年月日

工伤私了补偿协议书 篇2

甲方：XXXX以下简称甲方

乙方：XXXX以下简称乙方

20xx年08月07日，乙方在帮甲方领材料时，不慎脚遭碰到导槽受了伤，经治疗目前已基本痊愈，乙方出院已三个多月。伤者XXX提出双方协商解决这次受伤事故，经甲、乙双方协商达成如下协议：

一、乙方提出受伤不大，现经治疗已基本痊愈，不影响以后正常生活和工作，不愿申报和自愿放弃工伤评级、认定及劳动能力鉴定等。

二、乙方要求甲方支付一次性补偿住院生活补补助、医药费、生活费、营养费、误工费、护理费、车船费、一次性伤残补助、一次性医疗补助、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、后期取钢板等各种费用和可能产生的后续治疗费共计人民币88985。45元（大写：捌万捌仟玖佰捌拾伍元肆角伍分整），以后不再向甲方以任何理由要求赔偿或补偿任何费用。已经产生的25985.45元医疗、误工费、护理费、生活费、营养费等等各种费用甲方已支付，甲方现实际支付人民币63000元（大写：陆万叁仟元整）给乙方。

三、本协议自双方签字，乙方领款出具收条后生效。此后甲方对乙方受伤的事不再承担任何责任和任何费用。双方不得以此次受伤事故为由再起任何纠纷，否则违约的一方向另一方赔偿违约金18000元（大写：柒仟元）。

四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方：

见证人：

20xx年XX月XX日

工伤私了补偿协议书 篇3

甲方：身份证号：

乙方：

鉴于甲方在乙方工作期间，由于甲方工作时不慎摔伤。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、看望费xx元、人情费xx元、工资xx元。

2、在本协议第一条第1项（共计：xx元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方赔偿金（含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等），共计人民币元整（大写整）

二、付款期限

在本协议签订之日，乙方通过转账方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如乙方需要甲方回到乙方工作，双方可另行协商再签订劳动合同，重新建立劳动关系。

九、违约责任

双方因违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方已充分阅读并理解，自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方： 乙方：

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

工伤私了赔偿协议书范文模板

你有没有看过可以借鉴的合同范本吗？随着社会正在日益进步，合同是当事人或者当事双方之间设立、变更、终止民事关系的协议，以下为栏目小编为大家整理的工伤私了赔偿协议书范文，建议你收藏并分享给其他需要的朋友！

工伤私了赔偿协议书范文 篇1

甲方（单位）：xxxxx地址：法定代表人：

乙方（工人）：xxxxx身份证号：xxxxx家庭住址：xxxxxxxxxx

乙方于x年x月x日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxxxx元（大写：xxxxxxxx人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币xxxx元（大写：xxxxxxxx）。

3、本协议签订后xx日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计xxxxxxx元（大写xxxxx：），乙方账户号：xxxxxxxx

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：xxxx年xx月xx日，时间：xxxx年xx月xx日

见证人：

附：乙方身份证复印件

工伤私了赔偿协议书范文 篇2

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地为_______路_______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工伤私了赔偿协议书范文 篇3

甲方：

乙方：

乙方于___年__月__日起到甲方处工作。__年__月日，乙方在工作期间发生工伤事故，其左腿距骨骨折。事故发生后，甲方对乙方采取了积极的医疗救治措施，并承担了乙方医疗期间发生的医疗费、护理费及其他相关费用。现已初步治疗终结，尚需要在家静养。

经双方平等协商，一致同意解除甲乙双方间的劳动合同关系，并就乙方工伤赔偿问题达成如下协议：

第一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿赔偿给乙方其他各项工伤伤残损害赔偿款共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第二、甲方给付乙方的工伤损害赔偿款具体包括后续治疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、停工留薪期工资、各项社会保险金等各项费用共计52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)。

第三、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。

第四、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔数额为52000元人民币(伍万贰仟元人民币整)的赔偿款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再对乙方负有任何赔偿责任。

第五、本协议生效后，双方解除劳动关系。

第六、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第八、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将其所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方。

第九、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)：__________乙方(签字)：__________

中间人：__________

____年__月__日__年__月__日