免责协议书样本

随着人们对于契约精神的重视，我们已经离不开合同了。签订合同前要尽量让双方认可，达成双赢。如何制定一份合法的合同呢？下面是小编为你精心整理的“免责协议书样本”，希望对你的工作和生活有所帮助。

知道免责协议书是怎么样的吗，下面就由小编为大家整理了两篇样本，以供各位参考。

篇一：免责协议书

宗旨、性质：..............

本活动是以安全、环保、自助、自律、平等、节约为宗旨的自发性户外活动和驴友聚会，以非商业自助性质的旅游为目的。

加入聚会的资格：

1、参加人须年满十八周岁，具有完整独立的行为能力(年满十六周岁不满十八周岁须有监护人带领或监护人同意且签署此协议)。

2、认同并拥护活动的宗旨及户外结伴骑行免责协议和免责协议书。

3、具有良好的团队合作精神。

财务管理：

1、支出奉行AA制的原则。

2、集体活动(交通、住宿、就餐等)统一支出(AA制分摊)小朋友半费或全费(视大小而定)。

4、财务人员由召集者、或其他大家认可的成员担任。

5、财务人员有责任在活动结束后公布明细。

6、个人所带物品请个人好好保管，遗失自负与财务人员无关。

召集者的权利：

1、安排聚会地点和时间; 2、根据安排限制参加活动的最多人数; 3、出于安全原因控制参加活动的男女性别比例; 4、出于安全原因劝阻不适合的人员参加该次活动; 5、要求参加活动的人员自己准备装备;

6、在活动中根据天气、队员状态修改活动计划;

7、要求队员在活动过程中听从安排。

召集者的义务：

1、根据报名先后接纳参加活动的人员(不适合活动的除外) ;

2、在活动过程中提醒大家注意环保;

3、对于因活动所需要而搜集的个人信息(真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等)的保密，所有信息仅用于该次活动;

4、依据费用AA制的原则举办活动。

参加者的权利：

1、选择活动;

2、在活动之后对活动情况进行评论;

3、了解活动的费用情况。

4、在活动中可提出活动建议。

参加者的义务：

1、在活动中听从召集者的安排;

2、在活动中注意环保;

3、在需要的时候协助召集者做好辅助工作(帐务、收尾等);

4、在活动中相互协助，保证活动的安全和顺利开展;

5、准时到达集合地开始活动;

6、在活动后保密你所知的其他人员的个人信息(真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等)。

免责条款

1、本活动属于非赢利性质自助出行活动，当由于意外事故，突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，团队的发起者和同行者有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，团队的其他成员不负担任何责任。团队的任何一名队员都应本着：尽力救助，风险自担的原则参加活动，活动发起者和组织者亦不承担任何法律和经济责任;

2、凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，如在活动中发生人身损害后果，团队的发起者和同行者不承担赔偿责任，由被损害人依据法律规定和本声明依法解决，凡报名者均视为接受本声明;

3、代他人报名者，被代者如在活动中遭受人身损害，组织者、领队同样不承担任何赔偿责任;

4、由于现在没有与户外活动相应的保险，活动组织者也没有义务代为购买保险;我们不是旅行社，所以也不能购买旅行保险，所以建议大家自行购买商业的人身旅行意外保险;

5、我们参加活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后视作其家属也已知情并同意，否则后果由参加者自负;

6、自驾车活动期间一旦发生交通意外，同车搭乘者认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿，不再另行向该车主人或司机索赔;

7、在参加涉水的活动时，参加者必须事先明确申明自己能否游泳，让组织者和同行人知道;不会游泳者必须自行携带救生工具并不得单独在水边游玩，如无申明者视作能游泳责任自负;

8、该免责声明必须参加者自己认真阅读认可，代为报名者视作已沟通并被授权，否则代报名者承担后果;

9、如恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为，则不在此免责范围内，必须承担相应的法律责任;

10、所有参加活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据;

11、自驾游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切安全风险及责任由参加活动者自行独立承担;搭车人自愿放弃向本车辆所有权人或者驾驶员索取赔偿和追究法律责任的权利 ，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到自驾游有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买意外伤害保险;

12、该免责声明目的是为活动发起人组织者和同行者再次明确自驾游活动的风险，提高自律能力和抗风险能力，免除一些不必要的后果，让自驾游活动更安全更快乐。

注：谢绝团队精神缺乏的人参加我们组织的骑友活动!!!

签订人：.....

....年.... 月 ....日

篇二：免责协议书

甲方：XX

乙方：XX

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及从事垃圾清运过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

一、 乙方使用驾驶甲方提供的电动三轮车辆，不得转借他人使用，不得私自开出与工作范围以外的场地，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。

二、 甲方提供的电动三轮车，乙方负责保养维护和清洗，如出现人为损坏，修理费用由乙方自行承担，甲方有权监督乙方正确使用车辆的权利。

三、 甲方有权对乙方在使用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施。乙方应无条件执行。

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车辆买卖免责协议书

导语：车辆买卖免责协议书的功能大抵是确认双方的合作或交易关系，细化权利义务，提示和规避风险。如下为车辆买卖免责协议书范本，仅供参考

甲方：

乙方：

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

一、协议中甲方的自用车辆包括：试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车（原则上商品车不得驶离公司）：

二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工，具体包括：

1、驾驶执照C1照以上，特殊车型必须具备相应的驾驶资格；

2、实际驾龄必须达到一年以上；

3、经过部门经理审核，并提报行政部备案的人员。

三、协议中所指的外出办事，是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

四、甲方的权力和义务：

1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养，确保自用车辆的正常使用。

2、自用车辆燃油由甲方负责，同时，甲方有权对自用

车辆油耗进行管控。

3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施，乙方应无条件执行。

五、乙方的权力和义务：

1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时，应严格遵守交通法规，稳驾慢行。

2、乙方不得疲劳驾驶，不得开斗气车、霸王车;

3、乙方驾驶车辆外出时，不得酗酒；

4、乙方在陪同客户试乘试驾时，应时刻注意或提醒车辆行驶安全；

5、乙方在外出办事时，必须事先办理用车手续后，方可用车。

以上1——5条，若有违反，由此造成的一切责任由乙方全部承担。

6、乙方不得公车私用，发现一次，对当事人经济考核200元。

六、本车辆买卖免责协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。

甲 方： 乙 方： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

年 月 日 年 月 日

免责协议书5篇

免责协议书【篇一】

我们自愿结伴开展自驾游、自助游活动。如旅行需要用车，车主义务提供车辆，驾驶员义务提供驾驶服务。我们同意并遵守以下协议：

(一)每次自驾游、自助游活动均坚持“加入与退出自愿，风险与责任自负”的原则。如果出现安全事故，活动中任何参与者（包括车主和驾驶员）不承担事故的任何责任（包括法律责任和经济责任），但所有参与者有互相援助的义务。

(二)参与者应购买旅游意外伤害保险，出现事故才有赔偿保障。 (三)旅行中的费用实行AA制。旅行用车的油费、过路费、维护维修费等由大家共同分担。

(四)参与者应遵守国家相关法律法规，因个人原因直接或间接引起的法律责任，由行为人自行独立承担。因个人行为侵害他人合法权益，责任自负。

(五)本协议为集体协议，原件1份，参与者可复印存留。为避免每次活动签名的麻烦，本协议从签名即日起到二○二三年六月三十日前均有效。凡在此期间参与下面的任何签名者邀约的出游活动，均为完全接受本协议全部内容。

自驾游、自助游活动具有一定风险，敬请认真阅读以上协议内容后签字确认。

免责协议书【篇二】

第一条

凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的注意义务和自我保护义务，如在景区中发生脱团，或未经许可参与本公司安排的项目外景区（如下水游泳等）造成的人身财务损害后果,由本公司不承担赔偿责任，由受损害人依据法律相关规定和本声明妥善解决。

第二条

凡报名者均视为接受本声明。代他人报名者，被代报名参加者如遭受人身财务损害，赔偿责任公司同样不承担。本协议中关于免除公司赔偿责任之约定效力，同样及于本次景区的所有其他参与人。

第三条 熟知并同意本次景区的所有行程与景区安排以及所有应注意事项和细节，充分了解本次景区所存在的风险及潜在的风险，愿意独立承担本次景区中可能发生的人身或财产损害风险。

第四条

鼓励参加者自行购买人身安全保险，景区中一旦出现事故，景区中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加景区的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

第五条

本次景区过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将由本人独立向保险公司索赔或自行承担损失。如有损害结果发生，公司对于景区的任何建议均不属于构成损害和过失原因。

第六条

由于自然灾害、交通事故、设施设备（如天气、动物）等所造成的意外事故伤害，本公司不承担相关法律和经济责任。

第七条

不宜参加此类景区未提前申明或执意参加者，在没有医疗急救设备的偏远地区突发疾病或遇到事故等无法及时治疗，本公司将不对此负责。

参加本次景区者签字：

免责协议书【篇三】

甲方： 学院

乙方： （研究生)

乙方系学院 专业 级 士研究生在甲方为乙方提供校内宿舍床位的情况下，乙方放弃住校内而向甲方提出在校外住宿申请。经与学生本人谈话后，甲方批准乙方在校外住宿。为督促乙方养成良好的校外生活习惯，不断提高安全防范意识，加强自律，顺利完成学业，现为明确甲乙两方的责任与义务签订如下协议。

一、乙方和甲方的责任和义务

1、乙方在校外住宿生活期间，必须遵守学校及学院的各项规章制度，服从甲方的管理。不得以方便校外生活、实践等由违反校纪校规。按时作息，及时完成培养方案中的各项要求，并积极参加学校、学院和班级的集体活动。不得从事有损于学校及学院和班集体形象的活动。

2、乙方在校外生活期间，个人的人身、财产安全由乙方负完全责任，甲方不承担任何责任。乙方应不断提高安全防范意识和能力。甲方应熟悉乙方在校外的住宿地点及联系方式，甲方有义务提醒乙方不断提高安全防范意识。

3、乙方有义务以书面形式向学院管理者、导师汇报自己近阶段的学习生活和思想情况，同时保持与甲方的信息畅通。

4、乙方有义务提供真实、有效的住宿地点及联系电话，必须在学院登记注册；如有变动，须及时向甲方告知。

5、若乙方违反任一上述规定和校纪校规，甲方有权给予警告。

二、甲方的责任与义务

1、甲方对乙方的校外申请程序负责，做到规范和从严审批。

2、甲方对乙方提供的相关资料要认真审查，逐一登记，动态修改。

3、甲方对乙方要通过定期和不定期相结合的走访、电话联系等多种形式的检查，密切关注乙方的思想动态，定期检查乙方的学业。

此协议一式两份，甲乙两方各执一份，一经签定，立即生效。

甲方签字（盖章）：

乙方签字：

联系电话：

年月日

免责协议书【篇四】

甲方：

乙方：XXXX公司

斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：

1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归XXXX公司所有。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年6月27日

XXXX公司

免责协议书【篇五】

为了文明喝酒，健康喝酒，经×××等人发起组织喝酒文明小组，凡参加本组者不论年令，不论论男女要共同遵守文明喝酒，健康喝酒的原则，要做到互相制约，个人控制，在喝酒过程中不劝酒，不醉酒，不闹事，不胡跑，凡违反本协议者将自动放弃本组成员成份。另外，在喝酒中及喝酒后不论原因，发生任何意外情况一切后果均由本人承担，小组成员不承担任责任。

本协议一经签字即可生效

成员签字：

×年月×日×

一个外地的朋友找我借了一张储值卡，因为给他汇款的一方说只能往我所在的城市打款，我给他了，现在卡在他手里，但卡的名字是我的。前几天收到短信提醒，说有两笔款打到我的账户。现在担心钱会不会有问题，所以想签一份免责声明，卡还是借给他，但是以后的钱和我没有任何关系，请教各位该怎么写，感谢！

喝酒是一件快乐的事情，不应该弄得像决斗——适量才是硬道理，万一出事，“幸存者”仍然脱不了干系！

喝酒伤肝，多喝伤胃，不喝伤心，然后免责就行啦

免责协议书4篇

免责协议书(篇一)

车主（以下简称甲方）：

姓名： 性别： 年龄 ： 身份证号码：

搭车（以下简称乙方）：

姓名： 性别： 年龄 ： 身份证号码：

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，就搭车的事宜上达成协议如下：

一、主要事项：

1 ．搭车路程：

出发地点：

目的地点：

2. 搭车费用： 元。

二、双方的责任及义务：

1 、甲乙双方都承诺友好互助，遵守交通规则，不得故意影响和阻碍车辆的正常行驶和车内的正常秩序。乙方在车上不得发生吸烟、吐痰等非文明行为，因乙方过失或过错使人员伤害、车辆发生事故及车辆、产生违章罚款以及设施受到损坏，乙方应承担责任并赔偿损失。

2 、甲方提供按国家规定缴纳保险的车辆。双方约定，车辆发生意外事故构成人员伤亡或财产损失的，除与车辆有关的保险公司赔偿外，甲方不承担乙方的其他任何连带责任和赔偿。

3、出行过程中发生的第三方导致的责任事故以及损失，本车驾乘人员之间互不承担事故的任何责任，但有互相援助的义务。

4 、双方约定，不得携带危险品等法律法规禁止携带/运输的物品。因不可抗力（如自然灾害、地震、国家政策变化等）原因造成甲乙双方损失的，双方互不承担责任。如由于乙方操作不当等原因造成车内污染或车辆附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。

5、在搭车期间内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除或者中断协议的，必须提前通知对方，协商后解决。

6、双方承诺无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆出行的疾病与缺陷，若发生上述情况，需终止或者中止本协议的，应第一时间中止或终止。

7、拼车是朋友结伴而行，非赢利行为，双发不得引发商业行为，如：过分强调按时乘坐与到达、向他方提出投诉、索要发票等；参与者是在自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。

8、乙方下车时应注意携带自己的物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。

三、其它条款

1 、甲、乙双方签署本协议时，应具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本协议，另一方有权按本合同规定索赔。

2 、本协议未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本协议及其补充条款内空格部份填写的文字与铅印文字具有同等效力。

3 、本协议和补充条款及附件共有贰页，壹式俩份，甲、乙双方各执壹份，均有同等效力，签字即生效。

甲方：

乙方：

20xx年X月XX日

免责协议书【篇二】

一、倡导自助户外活动和健康向上的生活方式，贴近自然，感受社会，交友联谊，热心参与公益活动，在活动中学习各种知识和技术，培养团队精神，共同提高个人素质。

二、车友会的各项活动，由车友会成员自由、自愿参与进行，发起者将尽力协助所有参与者活动的顺利完成，但不对活动参与者人身及财产安全负责，活动的参与人应了解全部活动中可能的风险，这些风险需要参与者自行承担、责任自负。

三、车友会发起的活动的性质是自由结合、自愿参加、风险自担、责任自负，发起人仅起到倡议作用。发起人或组织方不承担任何形式的法律及连带责任。

四、活动应遵守国家相关法律、法规，符合积极向上的社会道德风尚。一切因参加活动者直接或间接引起的法律责任由参加活动者自行独自承担。

五、活动中自备的车辆设备以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切风险及责任也由自己承担。

六、因为车辆驾驶和户外活动具有相当程度的危险性，在参加时请注意安全，并对由此产生的后果、责任和义务充分考虑。参与者的安全责任由参与者个人自负，自驾游活动发起人强烈建议您参加相关保险。活动发起人发布的活动计划和召集，属个人倡议行为，活动的发起人、其他参与人不承担参与人个人安全问题的连带责任。

七、有车辆参与的各种活动中，搭乘人不论是免费搭乘，还是分摊费用搭乘，发生意外事故时，搭车人除了从车辆保险或事故对方得到的相关赔偿外不得向车主索赔，车主不承担因事故造成搭车人人身财产损失的赔偿连带责任。同样，搭车人也不承担车主的车辆损失。如果车主把车辆交给搭乘人驾驶时发生的事故，由驾驶员和车主共同协商，因此，车主请谨慎选择驾驶员。

八、活动的参与者应发扬团结互助的团队精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者的损失或责任法律上分担的根据。

九、申请人签字后即表示申请人已经完全阅读完毕并完全无条件同意本协议。

免责协议书【篇三】

甲方（车主）：

姓名：______________ 身份证号码：____________________________联系电话： 乙方（拼车人）：

1、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

2、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

3、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

一、双方定义

“驾车人”甲方是指在参加自发组织的活动中的拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路条件，在驾驶车辆过程中对自身及拼车人身安全已尽合理注意义务，没有身体不适或酒后不适合驾车的情况下驾驶车辆。

“拼车人”乙方是指参加自发组织活动中的没有自主交通工具的人员，为完成参加目的，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。委托人承担拼车行为所必须的油费、路桥费等,不收取劳务费等其他费用。车辆在行驶过程中由拼车人分摊的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用，并非车主向非驾车人收取的劳务费用。

二、 双方权利责任义务：

1、甲方在提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乙方不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乙方承担。

2、甲乙双方离开车辆时，应注意关好自己一侧的车窗，驾车人应注意锁好车门。如因未锁门或未关窗造成损失，由过错方承担全部损失。

3 、乙方出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守甲方的提醒和指导。

4 、乙方不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。如由于乙方操作不当等原因造成的车内污染或车辆或附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。

5 、乙方下车时应注意携带自己的行李物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。

6 、乙方如中途欲换乘其它车辆，视为本协议提前终止，乙方应提前告知甲方。如短程离开再返或擅自离开，甲方不对其离开期间的人身财产安全负责。

7 、乙方驾驶车辆必须得到甲方的许可，并确保自己的驾驶证合法有效。如果由于乙方无证驾驶造成事故，由乙方承担全部责任（包括对甲方和第三方损失的赔付）。

8 、行车途中如遇任何非双方故意因素（如交通意外情况、车辆故障、第三者盗抢、自然灾害等不可抗力因素）导致交通事故，或造成人财物损失的，甲乙双方各自承担自己一方的损失。

9、车辆在自驾拼车过程中造成第三方的人、财、物的损失损害的，由当时驾驶员及甲方共同承担(如甲方为驾驶员,则由甲方全部承担)。

10、为规范拼车过程中参加者的拼车行为，减少因此带来的`纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。

签定日期： 年 月 日

免责协议书(篇四)

为了进一步规范出游活动，丰富业余生活，使每一个出游参与者的权利、义务、责任得到明确，请参与者仔细阅读本协议内容，自愿选择是否参加。凡参加者均示为认同并自愿遵守本协议内容。

一、爱我大兴社区是一个非注册、非经营性的网络组织，没有任何人是专职的工作人员，每次出游活动的发起、联系、组织都是版主和热心网友的义务工作，为大家提供免费和无偿的服务而非营利性活动。在参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的活动免责协议书合同范本。由于活动为自由组合性质，一但出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担事故任何责任，但有互相援助的义务。由侵权人对此承担完全赔偿。活动的组织者应当积极主动的组织实施救援工作，对事故本身不承担任何法律责任和经济责任；

二、出游活动存在很多不可预见的危险，道路行驶、旅游过程、食宿、自身身体健康、自然灾害等等，均有可能造成对自己生命财产的伤害和损失。参加者应当积极主动的购买保险，降低损失。一旦发生事故和人身伤害，由保险公司和自己负责赔偿，不牵扯参与活动的组织者和其他人员；如因个人身体素质的原因致身体健康出现问题，亦同上述条款。

三、出游一切活动都应该遵守国家相关法律、法规，一切因参加活动者直接或间接引起的法律责任由参加活动者自行独立承担；

四、出游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切风险及责任也由自己承担；

五、所有出游活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助，但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据；

六、出游活动的参加者对自己的行为安全负责。凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力人，未满16周岁的，由其活动时的监护人负责其全部行为安全。如在活动中发生人身损害后果，组织和参与者不承担赔偿责任，由受害人依据法律规定和本声明依法解决，凡参加者均视为接受本声明。代他（她）人报名者，被代报名参加者如遭受人身损害，赔偿责任组织者和参与者同样不承担；

七、所有参与者均应该详细提供自己真实的姓名及年龄,并确定自己为完全民事行为能力人，对外可以独立承担民事责任与民事义务，凡未如实提供上述信息者，活动一经加入。均视为认同上述条款并遵照执行。

幼儿园免责协议书

幼儿园免责协议书怎么写?下面是小编整理的范本，仅供参考。

【幼儿园免责协议书】

甲方：赵庄幼儿园

乙方：

鉴于的特殊体质，甲乙双方为了能够正常地在幼儿园生活，特协商确定以下条款，以资共同遵守。

一、为乙方之女，年月日出生。乙方向甲方提供的身体情况如下:。乙方为甲方所提供的病情的真实性、全面性负责。由于乙方漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果，由乙方自身承担全部责任。甲方不承担任何责任，乙方也不得以任何的事由来追究甲方的管理之责。

二、乙方须向甲方提供的病历，该病历包括以前、现在以及将来仍在甲方受托期间的病历。否则甲方免于一切管理之责。

三、乙方须及时向甲方说明新的病情和应注意的事项。在生病期间或身体不舒服时，乙方不得送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。

四、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为其女的身体状况进行医疗与保养，甲方对其女病情的处理及身体康复无任何义务。甲方也不是监护人，没有监护之责，甲方对无论是否因病情引发的性恪和心情所导致身体伤害不承担任何责任。

五、甲方配合乙方在就托期间，每天上午8：00---11：40和下午2：00---5：00为在园托管时间，乙方应按时接送。每天在上午10：00和下午3：00，甲方督促即时加餐(食品由乙方自备)。

六、甲方及时与乙方交流就托的情况，但并不以书面形式。

七、因为的特殊体质，甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下，受托。为此，甲方不为

在受托期间复发或因其它引发的病情以及可能的其它事故承担任何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。

八、鉴于的特殊体质，入园不收取伙食费，收取保育费100元。其他费用和正常体质幼儿一样。

九、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份，具同等效力。

十、本协议由甲乙双方自愿协商签订，以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。

甲方：赵庄幼儿园

乙方：

协议签订时间：20XX年4月13日

【幼儿园免责协议书】

甲方:*******中心幼儿园

乙方:*******(家长名，父母)

鉴于******的特殊体质，甲乙双方为了******能够正常地在幼儿园生活，特协商确定以下条款，以资共同遵守。

一、******为乙方之女，20XX年1月19日出生。乙方向甲方提供******的身体情况如下:******有1型糖尿病病史，目前每天由乙方给其注射胰岛素。******目前的糖尿病症状是三多一少，即多饮、多尿、多食与消瘦。******除此病情外，无其它病情。

乙方为甲方所提供的******病情的真实性、全面性负责。由于乙方漏报、谎报、迟报******的病情而造成的一切不良后果，由乙方自身承担全部责任。甲方不承担任何责任，乙方也不得以任何的事由来追究甲方的管理之责。

二、乙方须向甲方提供******的病历，该病历包括以前、现在以及将来仍在甲方受托期间的病历。否则甲方免于一切管理之责。

三、乙方须及时地以书面的方式向甲方说明******新的病情和应注意的事项。在******生病期间或身体不舒服时(包括但不限于糖尿病所引起的一切身体不适)，乙方不得将******送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。

四、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为******的身体状况进行医疗与保养，甲方对******病情的处理及身体康复无任何义务。甲方也不是******的监护人，没有监护之责，甲方对******无论是否因病情引发的性恪和心情所导致身体伤害不承担任何责任。

五、甲方配合乙方在******就托期间，每天在9:30点---10:00点，督促******及时加餐(食品由乙方自备)。

六、甲方及时与乙方交流******就托的情况，但并不以书面形式。

七、因为******的特殊体质，甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下，受托******。为此，甲方不为******在受托期间复发或因其它引发的病情以及可能的其它事故承担任何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。

八、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份，具同等效力。

九、本协议由甲乙双方自愿协商签订，以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。

甲方:******中心幼儿园乙方:(******父亲)

(******母亲)

协议签订时间:20XX年5月18日