有关劳务分承包合同样式

在这个不断发展的世界，合同的地位越来越重要了，签订合同是保障我们合法权益的第一步。承包合同是为了确保双方利益而签订的重要合同，所以在签订合同时有很多细节条款要多加注意，你知道如何签订一份承包合同吗？小编特意为大家收集整理了“有关劳务分承包合同样式”，请阅读，或许对你有所帮助！

有关劳务分承包合同样式

发包方：

承包方：

根据《中华人民共和国经济合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、法规，遵循平等自愿、公正和诚实信用的原则，双方就建设工程合作事宜协商一致，订立本合同。

一、工程概况

1. 工程名称：

2. 工程项目及范围：

3. 工程地址：

二、承包工程范围、形式及合同价款

1. 承包工程范围：

2. 承包形式：包工不包料

3. 分项工程单价：

4. 合同价款约：

三、分包管理

1.合同协议签订后，承包方全部人员服从项目领导和管理，执行发包方公司的规章制度，不准出现违纪违法现象。

2.发包方按公司iso9000族贯标程序组织施工队伍承包方按工程施工计划组织队伍完成施工任务。

四、双方职责

发包方：

1. 负责工程的总体安排和全面管理工作。

2. 负责预算及现场签证的处理。

3. 依据项目工程师的书面技术交底及要求进行监督检查。

4. 负责工程的技术问题和技术变更。

5. 负责提供吊车，保证施工需要。

6. 负责提供施工所须的材料、周围工具及安全防护设施(安全帽费用由承包方自负)。

7. 提供承包方人员的临时设施炊事用具承包方自备。生活用水、用电包干使用，现场另立协议。

8. 负责对承包方工程质量进行检查，并有权对不合格进行处罚。

9. 做好施工前安全交底和防护设施的完备，达到安全施工要求。

10. 按协议支付承包方的工程款。

11. 发包方工程项目部有权对承包方文明工地的施工情况进行检查，如达不到文明施工的标准，应当场给予经济处罚。

承包方：

1.组织素质好、工种齐全的施工队伍，并向发包方劳资部门报送在该项目作业人员花名册一式两份(其中一份交发所方保卫部门)，随时提供增减变化情况表，并负责代发工人工资。

2.按国家质量验评标准及发包方的有关工程管理规定，做好各分部分项工程的施工，并提供有关质量自检记录资料，每道工序质量有专人负责，其负责人报发包方。

3.保管好发包方提供的临建设施、机具设备等，如有人为损坏和丢失照价赔偿。

4.严格按照发包方的安全施工交底，规范施工，并签订安全协议书，施工过程中发生的人身伤亡事故及医疗费用均按国家规定条文执行，发包方可提供方便条件。

5.承包方做好发包方和业主的半成品和成品的保护工作。

6.做好现场文明施工，严格按照“三清六好”的标准进行施工，做到“下工活底清，工完场地清”，并接受发包方每月一次的文明工地检查，所用清理用工均由乙方负责。

7.小型手持工具，承包方自备(技工常用的专业工具)。

8.执行材料限额领料，超实际预(结)算部分从承包价款中扣除。

9.承包方自立的食堂必须服从发包方的行政部门的管理，符合有关食品卫生管理规定，生活用煤自行解决，不得随意烧现场木材。

五、工期

1、该工程从

年

月

日至

年

月

日止。

2、以合同工期为准，因承包方原因拖延一天按人工费结算总额的5‰进行处罚。

3、工期顺延

①.经发包方按规定的程序和有关负责人、项目经理签字，并加盖单位公章的签证可顺延工期。

②.现场停工一天，经发包方签证工期顺延。

③.如遇人力不可抗拒的自然灾害，工期顺延。

六、质量

1.承包方所承包的本工程质量执行招标文件。

2.分部分项不合格时，发包方有权撤换承包方人员。

七、结算方式及付款方式

1.承包方进厂施工后，发包方付给承包方人员生活费及零用款。

2.承包方每月25日前将本月完成的实物工程量进行审报、项目确定，由项目预算部门审核后，交项目劳资部门结算人工费，5日内支付给承包方人工 费的85%(其中含支付给承包方的生活费、承包方应支付的赔偿金和各种罚款)。分项工程达到主体完工后，再拨付12%。发包方按结算额的3%预留保修金， 工程竣工一年，根据工程保修情况另议支付。

八、其它事项

1.发包方对承包方的施工计划、施工质量、安全、文明工地及劳务进行全面管理和监督，在承包方不能满足发包方施工工期、质量标准时，发包方可单方面终止合同协议，并追究承包方的责任，因此造成的损失由承包方负担。

2.承包方必须保证人员稳定，不得随意变换人员，特别是现场带班人员不能更换，若更换必须经发包方同意，承包方现场负责人应赋予其现场带班人一定的权力，以便于更好地配合发包方的管理。保证按期、按质、按量完成发包方委托的生产任务，服从发包方的统筹安排。

九、未尽事宜双方另行协议

发包方(签章)

　承包方(签章)

年　月　日

　年　月　日

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有关劳务承包合同

有关劳务承包合同

发包方：重庆锦绣环境艺术工程有限公司

承包方：

甲、乙双方本着平等、互利和协商一致的原则，就南泉广场工程施工的劳务人工费事宜，达成本合同条款如下，双方共同遵照执行。

第一条：工程概况

（一）工程名称：燕渝苑大门和环境

（二）工程地点：沙坪坝区燕渝苑

（三）施工面积：2500m2

第二条：承包范围

人工挖运土石方、回填土；现浇砼工程（综合）、支模（含脚手架）、钢筋制作、安装；预制构件制作、安装；砌砖；铺贴花岗石、广场砖、柱面、柱头、瓜米石地面及抹灰；安砌青石路沿及草坪路沿；二布六油防水层；脚手架搭拆；梯踏步贴面砌、缸砖粘贴；建筑拆除（含除渣）、搭建临设；零星估工等（除水电安装及绿化工程外的所有工程）。

第三条：承包金额

详见本合同附件所包含的单价及名分项包干价。

承包金额的构成=单价×实收方量+上、下浮比例金额

本工程劳务人工费除绿化工程外，所有工程价格均已包括，不再另立项目，若有，现场根据实际情况确定。

本工程进场前乙方向甲方缴纳五佰元保证金，工程顺利进场15日后甲方退还保证金。主要分项工程单价附在本合同后面，作为合同附件。本单价已包含了管理费、工具费、交通费、保险费等一系列费用。

第四条：工期（三个月）

（一）工日期：2002年7月15日

（二）竣工日期：2002年10月15日

第五条：施工技术要求

（一）每一项工程开工前由甲方施工技术人员向乙方交底，并以书面形式由乙方代表签字。

（二）乙方代表必须指挥工人按技术交底和施工规范施工。先作样板，达标后再施工。

（三）第一道工序必须按交底、施工、检查、验收几个步骤进行，本工序完成验收合格后，方可进行下一工序工作。

第六条：双方责任及工作

（一）甲方工作

1、提供食宿条件：

2、为乙方施工协调有关工作关系：

3、派施工管理班子驻现场，对工程进度，工程质量及施工步骤进行安排，指导乙方施工，并对质量安全工作进行监督检查。

（二）乙方工作

1、严格执行合同中对工程工期、质量、安全的要求，调配甲方要求的相应工种及工人数量，服从施工人员的安排，按规范进行施工。

2、加强对工人的管理，教育工人遵纪守法，办理流动人员务工的暂住证等相关手续。加强安全、防火、防盗意识。

3、组织工人文明施工、钢筋工、电焊工等重要工种必须持证上岗，加强施工现场管理，做到工完场清。文明施工，周转材料包干使用。①.扣件按3%，②.u形扣按15%，③。钢管、钢模按0.5%包干，全奖全赔。

有关劳务作业承包合同

有关劳务作业承包合同

劳务作业承包合同

发包方xxx医院项目部 (以下简称甲方)

承包方:xxx劳动人才公司__________ (以下简称乙方)

根据《中华人民共和国经济合同法》,公司项目管理实施细则及四分公司和项目部实际情况和特点,甲方将分部分项土建包清工工程委托乙方施工.双方本着平等互利原则,经友好协商,在原招标等有关文件基础上，签订以下合同条款,双方共同遵守.

一 承包工作范围和内容

1． 义乌中心医院医技楼工程中砼分部工程及承包范围外零星用工如行政用工等。

2． 按浙江省九四预算定额砼工程中所有内容及施工人员现场技术，安全质量交底中明确的作业内容。

3．搞好落手清工作，如泵管支撑架清理堆放，砼拌和机及水泥桶清理等。每天必须经甲方施工员签字认可，否则月终不予结帐。

二 承包单价和结算方式

1．按泵送15.0元/m3,非泵送20.0元/m3(此价格为优质工程价)。点清工技工按5元/小时，普工按3元/小时（包括夜班、节假日）。单价包括人工费、超高费、住宿费、进退场车旅费、劳动保护费（安全帽、手套、工作服、绝缘鞋）、小型工具（手拉车、水管、木蟹、括尺、铁锹、抹刀）、小型设备（振动机、振动棒、平板振动器）、泵管支撑搭拆、泵管清洗堆放、砼机械设备清洗，余料利用。五证（暂住证、计生证、就业证、特殊工种作业证、上岗证）的管理费与手续费用、砼施工缝的清理、凿毛、钢筋表面清理，砼的养护不少于七天（包括麻袋铺面）、墙、柱立面不得脱水及采取相应措施（塑料薄膜保护），以及个人调节税等。

2．每月25日按施工员认可工程量，交核算员复核结帐，待各有关部门审核后，下月10日前支付工作量的80％，余款20％到年底时（农历）再支付10％，剩余10％作为安全质量保证金，待工程交工验收后，各有关部门结帐付清尾款。

三 劳务人员工资发放办法

1．乙方每月须编制一份有关劳务人工费发配方法，特别是年终劳务费用分配细则（须落实到个人）在每次结帐后付款前交甲方财务人员。

四．乙方须编制每月用料计划提前一个月报甲方有关人员审核后，共同制定供料计划合理安排材料进场时间。严格按施工有关部门制定的材料损耗表控制节超，并采取相应奖罚措施。

五 双方职责

（一） 甲方职责

1． 全面负责现场施工的月、季生产计划和劳动计划的编制，安排协调工作，保证该任务能连续、合理均衡的施工。

2． 负责现场施工技术问题的指导和质量监督，及时用书面形式传达作业指导书、安全交底书、施工图纸等技术有关资料。

3． 负责向乙方提供离开作业面40米内，水平或垂直距离的水电源（随机电箱或水龙头），并保障作业班组施工道路通畅和垂直运输设施要求。

4． 必须按施工组织设计和施工方案要求，保障作业班组施工现场安全设施齐全和机械设备安全的要求，并根据作业班组申请向作业人员提供安全文明施工所需的一切设施。

5． 应负责及时办理应甲方原因造成乙方损失的赔偿费用手续和因乙方原因造成损失的处罚手续。

6． 负责对乙方作业人员进行安全、质量、进度完成情况和综合管理情况的检查与考核工作，并有权随时对乙方管理资料进行审查。

7． 负责向乙方提供住宿及用膳设施的条件，并进行有偿管理与服务。每月房租费120元/间，水电费按每月50元/间计。

8． 负责组织乙方参加四分公司党政工团组织的双文明竞赛等各项活动。

9．甲方有权勒令违法、违章经教育无效的乙方作业人员在24小时内离开本项目部。

10．甲方必须向乙方办理机具使用转交手续。

（二） 乙方职责

1． 乙方应严格信守合同、招标文件及询标记录中乙方承诺的各项管理目标（质量、安全、施工计划、综合管理等）。

2． 负责作业人员的政治思想、技术培训、职业道德、教育工作。

3． 按照合同精神及时向甲方书面申报劳务结算书和各项考核报表。

4． 负责对甲方提供的机械、机具、工具的保养、养护、维修工作，严格按甲方要求实行限额领料。

5． 负责对进场施工的劳务作业人员进行安全、技术三级教育和考核工作，并应将该工作的书面资料及时报送四分公司质量安全技术监督科。

6． 乙方应委派代表人驻点现场，负责管理劳务作业人员，并协调和检查、考核各劳务作业班组的各项工作和完成情况并按时参加项目部的月计划会议和工作协调会议。

7． 方必须正确及时办理务工作业人员的暂住证、计生证、就业证、特殊工种作业证、上岗证、务工合同手续，并随时接受上级机关、地方政府部门、甲方的检查，且应对不符合要求的迅速整改。否则所发生的费用由乙方负责。

8． 乙方作业人员在本项目部施工期间，应严格执行公司各项制度和四分公司及项目部下达的各项管理规定。

9． 乙方劳务作业班组应建立“二长六大员”管理机制，且在作业班组中从事该工种工作时间一年以上的技术骨干总人数达60%以上。

10．按要求配置个人劳动保护设施。

六 质量安全管理

1． 适用的标准、规范为gbj301—88、施工图、施工方案、作业指导书、义乌市监理程序、公司质保手册，安全管理执行国家安全操作规范且双方应执行公司质量安全奖罚条例。

2． 乙方必须严格执行并服从四级质量安全检查管理程序（自检、企业检、监理检、地方质检

3． 质量目标为分项工程质量等级必须达到合格（80分以上），且分项工程质量优良率90%以上，分项工程质量如达不到80分时乙方必须无条件进行返工，所造成甲方的经济损失由乙方承担40%，甲方不得组织下道工序施工。砼浇捣时必须认真细致，杜绝露震，也不得超振，确保砼外光内实。砼表面进行二次压光，控制砼楼面的厚度、平整度。杜绝蜂窝、露筋现象，及时对柱插筋表面，下层校验的余浆清理。砼养护不小于7天。

4． 安全目标为杜绝重伤事故，轻伤事故频率小于千分之一，如发生安全事故直接经济责任由责任方承担

5． 标化管理目标为省级标化达标工地。

七 考核与奖罚

使本工程达到安全、优质、快速、高效之目标，双方商定以下奖罚条款：

1． 工期奖罚：如乙方达到经双方确认的计划书工期要求不奖不罚，如提前一天甲方奖励乙方200元/天，如乙方责任滞后一天，甲方处罚乙方400元/天（提前或延误期应叠加计算奖罚金），如乙方责任未实现项目部协调会议精神之要求，甲方处罚乙方200元/次。

2． 质量奖罚：如乙方责任工程质量未达到优良要求时（甲方自检90分以上），乙方决算单价下调30%（即决算单价*0.7）,如乙方责任工程质量未达到合格品要求时，乙方单价下调100%。

3． 安全奖罚：如乙方责任发生轻伤事故，甲方对乙方处以500元/次的罚款，如乙方责任发生重伤事故，甲方对乙方处以10000元/人次的罚款；如乙方未发生重伤事故，甲方给予乙方5000元的奖励，如乙方轻伤事故小于千分之一，甲方给予乙方3000元的奖励。

4． 标化管理奖罚：如乙方责任发生违反省级标化工地管理规定的`行为，甲方对乙方处以500元/次的罚款，如该工程工地被评为省级标化工地，甲方给予乙方1500元奖励。

5． 技术进步奖励：如乙方提出合理化建议，且被甲方采纳实施后获得成果，甲方给予乙方200—1000元的奖励。

6． 材料节超奖罚：甲方依据有关经济资料，视限额领料制度执行状况和效果，可结合有关具体事项给予乙方一定的奖罚。

7． 综合治理奖罚：如乙方人员在本项目部工作期间发生违法违纪事件，甲方有权给予作业班组处以100—1000元的罚款（重点是不得发生赌博、嫖娼、斗殴、行贿等）。

八 其它

1． 决算审核程序：乙方申请→施工员审核工程量→质量员确认质量等级→项目核算员审核单价与工程量→材料员会签→项目副经理审批→项目经理批准（项目经理有权对有依据的量进行增减）。

2． 招标文件、报价书、中标通知书及有关交底内容均作为本合同的附件，具有同等法律效力。

3． 合同期限：本协议双方签字后生效，有效期自工程开工到工程交工后、结清帐款后失效。

4． 本合同未尽事宜双方协商解决。

5． 本合同一式六份，甲方执五份，乙方一份。

甲方： 乙方： 鉴证方：

代表： 代表： 代表：

签定日期 年 月 日

有关劳务施工承包合同

有关劳务施工承包合同

甲方：__________________

乙方：__________________

依照《中华人民共和国合同法》及国家相关法律、法规和公司文件相关规定，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，甲、乙双方就_______（工程）劳力施工承包事宜协商达成一致。订立本合同。

第一条　工程概况

工程名称：______________

工程地点：______________

第二条　工程承包范围

___________________________________

第三条　工程工期

1．计划开工日期：_______年_______月_______日，计划完工日期：_______年_______月_______日，总日历天数_______天；

2．主要节点工期：___________________________________

3．乙方应无条件执行甲方的进度计划安排（包括新调整的进度计划）。

第四条　工程质量标准

所承包工程范围内的工程质量必须达到_____________________

第五条　组成合同文件及解释顺序

组成本合同的文件及优先解释顺序如下：

1．本合同；

2．本合同附件；

3．招投标文件；

4．本工程施工图纸及国家现行或行业标准规范；

注：上述文件应互为补充，在合同中出现含糊不清或不相一致时，按上述顺序解释，不能清楚解释时，在不影响工程正常施工进度的情况下由双方协商解决。

第六条　标准规范

本合同适用标准规范：____________________________

第七条　甲方责任和义务

1．负责统一制定各项管理目标，组织编制施工计划、物资需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量检测、实验化验的控制、监督、检查和验收。

2．负责与业主、监理、设计及有关部门工作联系，协调现场工作关系。

3．根据工程情况要求乙方增减施工人数，满足施工生产需要。对施工质量底劣、技术差、不服从指挥、有违法乱纪行为的人员予以清退。

4．及时提供由甲方供应的施工机械设备、周转材料。

5．按本合同约定，向乙方支付劳动报酬。

6．统筹安排、协调解决乙方施工人员生活临时设施、用水、用______________其费用：

7．协助乙方办理现场施工人员出入证件，其费用由乙方自理。

第八条　乙方责任和义务

1．遵守国家政策和法律法规；遵守业主和甲方企业的相关规章制度，做好安全、文明施工、环境和职业健康安全、劳动保护等工作。

2．严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准，对本合同劳务承包范围内的工程质量向甲方负责；根据业主或甲方的计划要求（包括调整后的计划），合理组织，科学安排作业计划，投入足够的人力、物力、保证工期；承担由于自身责任造成的质量返修、工期拖延损失及各种罚款。

3．应按招标文件要求和承诺的管理人员、安全员（持证）保质保量到位。技术工人必须按国家规定持上岗，技工必须有职业技能操作证，持证率达到100%。特殊工种必须有特种作业操作证，持证率达到100%

有关劳务承包合同新

有关劳务承包合同新

发包方：____________________________

承包方：____________________________

甲、乙双方本着平等、互利和协商一致的原则，就南泉广场工程施工的劳务人工费事宜，达成本合同条款如下，双方共同遵照执行。

第一条 工程概况

（一）工程名称：____________________________

（二）工程地点：____________________________

（三）施工面积：____________________________

第二条 承包范围

人工挖运土石方、回填土；现浇砼工程（综合）、支模（含脚手架）、钢筋制作、安装；预制构件制作、安装；砌砖；铺贴花岗石、广场砖、柱面、柱头、瓜米石地面及抹灰；安砌青石路沿及草坪路沿；二布六油防水层；脚手架搭拆；梯踏步贴面砌、缸砖粘贴；建筑拆除（含除渣）、搭建临设；零星估工等（除水电安装及绿化工程外的所有工程）。

第三条 承包金额

详见本合同附件所包含的单价及名分项包干价。

承包金额的构成=单价×实收方量+上、下浮比例金额

本工程劳务人工费除绿化工程外，所有工程价格均已包括，不再另立项目，若有，现场根据实际情况确定。

本工程进场前乙方向甲方缴纳五佰元保证金，工程顺利进场15日后甲方退还保证金。主要分项工程单价附在本合同后面，作为合同附件。本单价已包含了管理费、工具费、交通费、保险费等一系列费用。

第四条 工期（三个月）

（一）开工日期：____________________________

（二）竣工日期：____________________________

第五条 施工技术要求

（一）每一项工程开工前由甲方施工技术人员向乙方交底，并以书面形式由乙方代表签字。

（二）乙方代表必须指挥工人按技术交底和施工规范施工。先作样板，达标后再施工。

（三）第一道工序必须按交底、施工、检查、验收几个步骤进行，本工序完成验收合格后，方可进行下一工序工作。

第六条 双方责任及工作

（一）甲方工作

1．提供食宿条件：

2．为乙方施工协调有关工作关系：

3．派施工管理班子驻现场，对工程进度，工程质量及施工步骤进行安排，指导乙方施工，并对质量安全工作进行监督检查。

（二）乙方工作

1．严格执行合同中对工程工期、质量、安全的要求，调配甲方要求的相应工种及工人数量，服从施工人员的安排，按规范进行施工。

2．加强对工人的管理，教育工人遵纪守法，办理流动人员务工的暂住证等相关手续。加强安全、防火、防盗意识。

3．组织工人文明施工、钢筋工、电焊工等重要工种必须持证上岗，加强施工现场管理，做到工完场清。文明施工，周转材料包干使用。①.扣件按3%，②.u形扣按15%，③。钢管、钢模按0.5%包干，全奖全赔。

第七条 工程验收

（一）工程质量，以国家工程质量检验评定标准的优良等级进行要求以分项工程优良确保分部工程优良，分部工程确保单位工程优良。

（二）以甲方施工人员及监理工程师签证为验收依据。

（三）因乙方造成的质量问题返工，由乙方负责全部责任并承担其材料及人工费损失。

（四）因甲方指挥错误造成的返工，由甲方按乙方已作部分的实际记工，以每人30元一天支付给乙方。

第八条 人工费支付

（一）工程开工后，由甲方向乙方预支工人生活费，每人每月共借支代金卷250元，现金50元，每10天借支一次，总额控制。

（二）每30天根据形象进度计算工作量，若达到预计工期则支付总工作量的70%人工费用，完成工作量超出计划量，则支付80%，达不到则支付60%。付款时必须扣除预支金额。如甲方不按时支付工资，乙方有权向甲方提出发放工资的要求或罢工。

（三）工程竣工、验收合格、再计算总工作量，扣除总借支（预支代缴保险费），交还借出的全部工具、设备、周转材料、剩余材料、生活用品等，扣除损毁、短缺部份赔偿后10日内付足总额的95%，余款一个月后付清。

（四）本工程若经有权单位评定质量标准为优良工程，甲方按附件单价上浮30%结算；将乙方在施工期间的工具费报销作为奖励；若不能达到优良，甲方则按附件单价下浮10%与乙方作结算。

第九条 安全责任

乙方必须严格遵守甲方的规章制度和安全操作规程进行施工作业，因乙方违规操作造成的安全事故，由乙方全权负责，所发生的一切费用与甲方无关，工程施工期间乙方必须购买全部工人的人身意外伤害保险，保险金由乙方自理，乙方提交工人名单，甲方为乙方代办保险手续。

第十条 未尽事宜由双方另行协商，并成为本合同之附件，双方共同遵守。

第十一条 其它约定

若乙方在施工过程中其工艺水平、工期达不到甲方要求，甲方则有权要求乙方无条件退场并不予进行结算，甲方所受的工期、信誉损失也不向乙方索赔。

第十二条 本合同一式二份，甲乙双方各捃一份，具同等法律效力，双方签字（盖章）后生效，工程竣工验收合格，结清尾款后自然失效。

甲方：__________________ 　乙方：_________________

负责人：________________ 　委托人：_______________

代表：__________________代表：_________________

签约时间：____________年____________月___________日

附件　基本单价表

基坑土方 25元/m3

基坑砂岩 120元/m3

管沟土方 40元/m3

基坑浇砼 25元/m3

模板 　 12元/m2

△ 钢筋制安 320元/t

加气砼砌体 25元/m3

△ 零星砌体 45元/m3

垫层砼浇筑 25元/m3

零星浇筑砼 40元/m3

内、外抹灰 3元/m2

零星抹灰 4元/m2

△ 零星贴粘面砖 20元/m2

① 表中除“△”外，其作均在结帐时按合同约定上浮或下浮比例。

② 此表中未涉及的单价，凡在现场确定的如零星用工，上下车费等，按实结算，最后结算时不再进行上下浮比例范围。

授权委托书

重庆锦绣环境艺术工程有限公司：

本人____________系______县______乡______村村长，特全权委托__________________（身份证号：__________________ ）与贵司就____________及环境工程劳务输出一事签订合同并组织生产。

特此委托

授权人：____________________

委托人：____________________

时间：______年_____月_____日