人民调解协议书表格范本

伴随着法律观念的深入人们心中，合同给人们提供许多帮助。为了有效地维护双方的合法权益可以选择签订合同。一份正式的合同有哪些要注意的呢？下面是小编精心为你整理的“人民调解协议书表格范本”，欢迎阅读，希望你能阅读并收藏。

以下是小编为大家整理人民调解书的写法和协议书的参考范文，希望能够给大家提供帮助。

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________

经调解，自愿达成如下协议：_____________________________________________________________

履行方式、时限：________________

本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）:______人民调解员（签名）:______

当事人（签名盖章或按指印）:______记录人（签名）:______

小编推荐

人民调解协议书模板

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由×××承担所有的医疗费用；

2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元；

3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）、

调解员（签名）

年月日（人民调解委员会印）

人民调解协议书司法确认

最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定由小编为大家提供，希望对大家有所帮助!

人民调解协议书司法确认【1】

最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定 (20xx年3月21日最高人民法院审判委员会第1515次会议通过)

法释〔20xx〕5号

中华人民共和国最高人民法院公告

《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》己于20xx年3月21日由最高人民法院审判委员会第1515次会议通过，现予公布，自20xx年3月30日施行。

二○一一年三月二十三日

为了规范经人民调解委员会调解达成的民事调解协议的司法确认程序，进一步建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制，

依照《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国人民调解法》的规定，结合审判实际，制定本规定。

第一条 当事人根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条的规定共同向人民法院申请确认调解协议的，人民法院应当依法受理。

第二条 当事人申请确认调解协议的，由主持调解的人民调解委员会所在地基层人民法院或者它派出的法庭管辖。

人民法院在立案前委派人民调解委员会调解并达成调解协议，当事人申请司法确认的，由委派的人民法院管辖。

第三条 当事人申请确认调解协议，应当向人民法院提交司法确认申请书、调解协议和身份、资格证明，

以及与调解协议相关的财产权利证明等证明材料，并提供双方当事人的送达地址、电话号码等联系方式。

委托他人代为申请的，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。

第四条 人民法院收到当事人司法确认申请，应当在三日内决定是否受理。

人民法院决定受理的，应当编立调确字案号，并及时向当事人送达受理通知书。

双方当事人同时到法院申请司法确认的，人民法院可以当即受理并作出是否确认的决定。

有下列情形之一的，人民法院不予受理:

(一)不属于人民法院受理民事案件的范围或者不属于接受申请的人民法院管辖的;

(二)确认身份关系的;

(三)确认收养关系的;

(四)确认婚姻关系的。

第五条 人民法院应当自受理司法确认申请之日起十五日内作出是否确认的决定。

因特殊情况需要延长的，经本院院长批准，可以延长十日。

在人民法院作出是否确认的决定前，一方或者双方当事人撤回司法确认申请的，人民法院应当准许。

第六条 人民法院受理司法确认申请后，应当指定一名审判人员对调解协议进行审查。

人民法院在必要时可以通知双方当事人同时到场，当面询问当事人。

当事人应当向人民法院如实陈述申请确认的调解协议的有关情况，保证提交的证明材料真实、合法。

人民法院在审查中，认为当事人的陈述或者提供的证明材料不充分、不完备或者有疑义的，可以要求当事人补充陈述或者补充证明材料。

当事人无正当理由未按时补充或者拒不接受询问的，可以按撤回司法确认申请处理。

第七条 具有下列情形之一的，人民法院不予确认调解协议效力:

(一)违反法律、行政法规强制性规定的;

(二)侵害国家利益、社会公共利益的;

(三)侵害案外人合法权益的;

(四)损害社会公序良俗的;

(五)内容不明确，无法确认的;

(六)其他不能进行司法确认的情形。

第八条 人民法院经审查认为调解协议符合确认条件的，应当作出确认决定书;决定不予确认调解协议效力的，应当作出不予确认决定书。

第九条 人民法院依法作出确认决定后，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

第十条 案外人认为经人民法院确认的调解协议侵害其合法权益的，可以自知道或者应当知道权益被侵害之日起一年内，向作出确认决定的人民法院申请撤销确认决定。

第十一条 人民法院办理人民调解协议司法确认案件，不收取费用。

第十二条 人民法院可以将调解协议不予确认的情况定期或者不定期通报同级司法行政机关和相关人民调解委员会。

第十三条 经人民法院建立的调解员名册中的调解员调解达成协议后，当事人申请司法确认的，参照本规定办理。

人民法院立案后委托他人调解达成的协议的司法确认，按照《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》(法释〔20xx〕12号)的有关规定办理。

《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》

为了规范经人民调解委员会调解达成的民事调解协议的司法确认程序，进一步建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制，

依照《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国人民调解法》的规定，结合审判实际，制定本规定。

第一条 当事人根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条的规定共同向人民法院申请确认调解协议的，人民法院应当依法受理。

第二条 当事人申请确认调解协议的，由主持调解的人民调解委员会所在地基层人民法院或者它派出的法庭管辖。

人民法院在立案前委派人民调解委员会调解并达成调解协议，当事人申请司法确认的，由委派的人民法院管辖。

第三条 当事人申请确认调解协议，应当向人民法院提交司法确认申请书、调解协议和身份证明、资格证明，

以及与调解协议相关的财产权利证明等证明材料，并提供双方当事人的送达地址、电话号码等联系方式。

委托他人代为申请的，必须向人民法院提交由委托人签名或者盖章的授权委托书。

第四条 人民法院收到当事人司法确认申请，应当在三日内决定是否受理。

人民法院决定受理的，应当编立调确字案号，并及时向当事人送达受理通知书。

双方当事人同时到法院申请司法确认的，人民法院可以当即受理并作出是否确认的决定。

有下列情形之一的，人民法院不予受理:

(一)不属于人民法院受理民事案件的范围或者不属于接受申请的人民法院管辖的;

(二)确认身份关系的;

(三)确认收养关系的;

(四)确认婚姻关系的。

第五条 人民法院应当自受理司法确认申请之日起十五日内作出是否确认的决定。

因特殊情况需要延长的，经本院院长批准，可以延长十日。

在人民法院作出是否确认的决定前，一方或者双方当事人撤回司法确认申请的，人民法院应当准许。

第六条 人民法院受理司法确认申请后，应当指定一名审判人员对调解协议进行审查。

人民法院在必要时可以通知双方当事人同时到场，当面询问当事人。

当事人应当向人民法院如实陈述申请确认的调解协议的有关情况，保证提交的证明材料真实、合法。

人民法院在审查中，认为当事人的陈述或者提供的证明材料不充分、不完备或者有疑义的，可以要求当事人补充陈述或者补充证明材料。

当事人无正当理由未按时补充或者拒不接受询问的，可以按撤回司法确认申请处理。

第七条 具有下列情形之一的，人民法院不予确认调解协议效力:

(一)违反法律、行政法规强制性规定的;

(二)侵害国家利益、社会公共利益的;

(三)侵害案外人合法权益的;

(四)损害社会公序良俗的;

(五)内容不明确，无法确认的;

(六)其他不能进行司法确认的情形。

第八条 人民法院经审查认为调解协议符合确认条件的，应当作出确认决定书;决定不予确认调解协议效力的，应当作出不予确认决定书。

第九条 人民法院依法作出确认决定后，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

第十条 案外人认为经人民法院确认的调解协议侵害其合法权益的，可以自知道或者应当知道权益被侵害之日起一年内，向作出确认决定的人民法院申请撤销确认决定。

第十一条 人民法院办理人民调解协议司法确认案件，不收取费用。

第十二条 人民法院可以将调解协议不予确认的情况定期或者不定期通报同级司法行政机关和相关人民调解委员会。

第十三条 经人民法院建立的调解员名册中的调解员调解达成协议后，当事人申请司法确认的，参照本规定办理。

人民法院立案后委托他人调解达成的协议的司法确认，按照《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》(法释〔20xx〕12号)的有关规定办理。

人民调解协议司法确认申请书【2】

申请人周某，男，41岁，汉川市人，住汉川市分水镇新街村1组。

申请人汉川市人民医院。

法定代表人贺朝雄、院长

请求事项:依法确认调解协议合法有效。

事实及事由:申请人周某于20xx年10月因摔伤致左尺桡骨、肱骨骨折，在当时工作所在地印度某医院行伤肢钢板内固定术。

20xx年5月因左手感觉运动障碍在协和医院行桡神经探查、松解术。

11月27日好转出院。

20xx年4月4日以左肱骨骨折内固定术后、骨不连收住被申请人外六科，住院号9107406，4月6日行左肱骨内固定器钢板取出，

重新行加压钢板固定，植入同种异体骨5立方厘米。

4月12日好转出院。

20xx年1月19日复查x片提示:左肱骨干中段内固定骨质明显吸收、骨不连。

20xx年3月21日孝感明镜法医司法鉴定所(孝明镜[20xx]临鉴字第298号)，鉴定意见:依国家卫生部医院管理条例中医疗告知，

汉川市人民医院在患者周丕华左肱骨干骨不连二次手术中未尽充分的注意义务，运用更为先进、合适的手术技术，以致再次发生骨不连，存在一定的医疗过失，建议承担25-30%次要责任。

申请人周丕华认为再次发生骨不连与汉川市人民医院手术有因果关系，要求赔偿。

20xx年4月2日，双方共同委托汉川市医疗纠纷调解中心依法进行了调解。

调解内容:由申请人汉川市人民医院一次性补偿申请人周丕华计人民币65000元。

补偿费用组成:下列各项费用总和的30%计65000元(含前期、后期医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、

交通费、参处人员的交通误工费、精神抚慰金、被抚养人生活费、残疾生活补助费等)，其他损失由申请人周丕华自行承担。

20xx年4月2日，汉川市医疗纠纷调解中心作出了(20xx)川医调字第12号调解协议书，已送达双方当事人。

为了调解协议的合法公正，根据《人民调解法》的有关规定，特申请司法确认，请予作出确认决定书。

此致

汉川市人民法院

申请人:

申请人:汉川市人民医院

二零一一年四月六日

湖北省汉川市人民法院

人民调解协议司法确认决定书

(20xx)川法调确字第1号

确认申请人周某，男，1969年4月30日生，汉族，汉川市人，务工，住汉川市分水。

确认申请人汉川市人民医院。

住所地:汉川市仙女山街道办事处欢乐街33号。

法定代表人贺，院长。

委托代理人梁小明，汉川市人民医院医教科科长。

特别授权。

委托代理人肖生宜，湖北松竹梅律师事务所律师。

上列二确认申请人因医疗损害赔偿纠纷，于20xx月2日经汉川市医疗纠纷调解中心调解，双方达成了(20xx)川医调字第12号调解协议 。

20xx月7日，二确认申请人共同向本院提出申请，确认该调解协议书的效力。

人民调解协议书样本

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由×××承担所有的医疗费用；

2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元；

3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）、

调解员（签名）

年月日（人民调解委员会印）

有关人民调解协议书

有关人民调解协议书

编号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人（签名或盖章）

调解员（签名）

（人民调解委员会盖章）

年月日