调解合同纠纷协议书模板5篇

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调解合同纠纷协议书模板【篇1】

甲方：_____________医院

乙方：_______________

风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。

鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市200×年度职工平均工资：___________元

某市200×年度城镇居民平均生活费：_______________元

某市城镇居民最低生活保障金：______________元

第二条赔偿项目及计算方法

第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

调解合同纠纷协议书模板【篇2】

“人民调解协议书”是在人民调解组织主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。经调解组织调解解决的纠纷，有民事权利义务内容或者当事人要求制作书面调解协议的，应当制作书面调解协议。凡是受理调解的一般性矛盾纠纷不仅要按要求详细登记在册，还要按照全市统一要求填写《简易矛盾纠纷调解协议书》；凡是受理调解的较大、重大、疑难社会矛盾纠纷和有一定标的数额的经济纠纷，必须按照司法部统一的要求制订《人民调解协议书》。其中“编号”栏统一按年份加百位序号办法填写，如20xx001.“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况’’栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

八、回访记录

“回访记录”是人民调解组织对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等危步守。

九、卷内备考表

“卷内消防阀门备考表”是用于注明卷内资料与立卷状况的记录单，排列在卷内资料之后。卷内备考表的使用和填写惰’况是从侧面反映出该单位档案工作的质量和受重视程度。填写卷内备考表是规范立卷归鸦的重要内容。主要是对上级部门和有关领导工作检查、有关部门调阅和借阅等情况的记载。

调解合同纠纷协议书模板【篇3】

“调解油田阀申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、议年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交调委会（调处中心）。调委会（调处中心）调解矛盾纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

四、民间纠纷受理调解登记表

“民间纠纷受理调解登记表”是调委会（调处中心）受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏统一按年份加百位序号办法填写，如20xx001（注：此编号是20xx年度本单位受理的所有矛盾纠纷登记号，但不应与卷宗号和调解协议书号相同)。调委会(调处中心)应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。调委会（调处中心）调解的简易民间纠纷，既要填写民间纠纷受理调解登记表，还要填写《简易矛盾纠纷调解协议书》。

五、调查笔录及证据收集

“调查笔录及证据收集”是调解组织向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录，以及收集到的相关资料和证明。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

六、调解笔录

“调解笔录”是调解组织对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议过程的文字记录，是检验人民调解组织是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受调解组织邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练，书写工整。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加入、调解员、记录人签名。

七、人民调解协议书

调解合同纠纷协议书模板【篇4】

甲方（公司）：____________________乙方（员工）：____________________

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。（小学范文网 M.386h.com）

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。

六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

甲方：____________________乙方：____________________

__________年__________月__________日

调解合同纠纷协议书模板【篇5】

甲方：

乙方：

通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。

三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，xx的铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。

四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双方同意之后才能使用。

六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。

七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。

八：调解人

程__、石__、唐__、李__、米__、社区民警以及执法局相关干部

甲方：(签字)乙方：(签字)

年月日