[协议分享]医疗协议书怎么写范文怎么写(5篇)
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医疗协议书怎么写范文 篇1
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话： 邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者 （身份证号码： ）
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号 ）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、（简述治疗经过）
2、（患者的现状）
3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）
4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。
9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月 日 年 月 日
医疗协议书怎么写范文 篇2
甲方：______（医院）
乙方：______（患方）
患者基本情况：
姓名：______性别：______年龄：______住址：______
住院号：______
患者于___年__月__日在甲方住院，诊断为：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治疗结果：______（死亡、伤残、好转、痊愈）。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的'原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间：______
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。
甲方：______乙方：______
见证律师（或公证）：______
______年______月______日
医疗协议书怎么写范文 篇3
(甲方)名称:xxxx电子有限公司(乙方)名称:
地址:东莞市xxxxxxxxxxxx地址:
电话:电话:
联系人:联系人:
甲乙双方在建立为共建单位的基础上建立为友好协作单位,并按照“互利互惠，共同发展”的原则，签订“医疗绿色通道”协议书。
1、xxxx电子有限公司的员工在工作与日常生活中出现工伤或其它意外情况时，能够得到迅速、及时的治疗和救护。
2、在医院相关科室建立因公负伤的紧急救治“绿色通道”。当发生伤害时，需要紧急救治的员工，待出具"xxxx电子有限公司"的证明后，可直接进入院急诊快速抢救通道优先救治。
3、平时医疗:"xxxx电子有限公司"的员工到医院就诊时，医院热情接待，精心治疗，在同等条件下享受优先的待遇。在病房安置、专家会诊、手术治疗等方面享受“优先、优质”的服务。
4、应急医疗:"xxxx电子有限公司"的员工出现人身伤害和在日常生活中发生其他意外伤害事故伤病员入院时，医院免除排队、挂号、交费等程序，迅速组织医护人员救治伤病员。
5、医院明确"xxxx电子有限公司"应急医疗服务工作，发生应急医疗时，"xxxx电子有限公司"迅速拨打医院的医疗热线电话，请医院做好准备，并通知联系人做好入院时的协调工作。
6、当"xxxx电子有限公司"员工的住院医疗费，医院给予优惠待遇，住院医疗费在出院时结清。
7、本协议一式二份，从签定日期起长期有效。
(甲方)名称:xxxxxxxxxxxxx电子有限公司(乙方)名称:
签章:签章:
法定代表人:法定代表人:
签约时间:签约时间:
医疗协议书怎么写范文 篇4
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：x元;
2、误工费：x元;
3、住院伙食补助费：x元;
4、陪护费：x元;
5、残疾生活补助费：x元;
6、残疾用具费：x元;
7、丧葬费：x元;
8、被抚养人生活费：x元;
9、交通费：x元;
10、住宿费：x元;
11、精神损害抚慰金：x元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：x元(不超过2人)
合计：x元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签或盖章后生效。
甲方：
乙方：
见证人：
医疗协议书怎么写范文 篇5
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 11、精神损害抚慰金：元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日
