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2023年房屋维修合同范本

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2023年房屋维修合同范本【篇1】

房屋维修合同范本阅读

本合同双方当事人:

咀方:

乙方:

咀乙两方根据《住宅维修管理办法》的有关规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成一致意见,就甲方的自有住房维修事项签订如下合同,确保双方共同遵守执行:

第一条 维修标准及要求

1、甲方将位于宝积山路的房屋维修委托给乙方,各种材料由甲方自行购买。

2、乙方要根据甲方的要求进行维修,甲方将监督乙方实施。

3、维修项目:整个屋顶翻新,及墙体刷白。

4、维修要求:

① 乙方自行组织维修施工队,并负责做好施工现场的安全质量工作,造成的一切事故责任由乙方自行负责。

② 乙方要在甲方指定的时间内负责清理完该工程造成的余泥杂物,逾期不清理的,甲方组织人员清理,费用由乙方负担,并从甲方付给乙方的维修款中扣除。

5、乙方对甲方的房屋维修负责,要尽量保护室内的所有设施。

第二条 付款

咀方向乙方支付3000(叁仟元整)元工人工资,乙方用于劳务支出。

第三条 合同期限

合同有效期为年月日至年月日。

本合同未尽事宜,由双方友好协商后解决,如无法解决,可向合同签订地法院提起诉讼。

本合同自双方签名盖章时生效,一式二份,甲、乙双方各执一份,

咀方(签名、指): 乙 方(签名、指):

签订日期:年月日

关于房屋维修合同范本

委托方(甲方): 承接方(乙方):

咀、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方对房屋进行 订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:;

二、工程项目:;

三、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知 甲方),由乙方负责施工。

四、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装 修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问 题,乙方负责无偿返工维修。

五、工程造价:材料由甲方提供,甲方支付乙方装修人工费 元人民币。

六、付款方式:工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,五 天内付清乙方人工费,

七、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日 起生效。

咀方: 乙方:

签字(盖章): 签字(盖章):

联系电话:联系电话:

年月日年月日

有关房子维修合同范本

发包人(全称): (以下简称甲方)

承包人(全称): (以下简称乙方)

咀乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:

一、 维修工程内容及要求

1、 乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。

2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。

3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。

4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后,应当立即到达事故现场抢修。

二、工程质量保修范围和内容

承包人按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:

1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

3、装修工程为2年;

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;

7、其它项目保修期限约定如下:

质量保修期自工程验收合格之日起计算。

三、甲乙双方的权利与义务

(一) 甲方的权利与义务

1、 由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。

2、 现场确定施工范围核实工程量。

3、 组织相关单位进行验收,评定质量标准。

4、 按合同约定的期限支付工程款。

5、 负责各部门的关系协调。

(二) 乙方的权利与义务

1、 提供相关的施工方案。

2、 按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。

3、 抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

4、每日完工后必须保证环境整洁、干净。

四、维修计价及费用支付

维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。

五、维修费用

维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

六、违约责任

咀乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,

另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

下列情况为违约:

1、 不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。

2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

3、 现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。

七、 本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

发 包 人(公章): 承 包 人(签字):

法定代表人(签字): 身份证号码:

委托代理人(签字):

年月日年月日

2023年房屋维修合同范本【篇2】

委托方(甲方):

承接方(乙方):

工程项目:

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。

第一条:工程概况

1.工程地址:___________________________________

2.居室规格:房型______层(式)______室______厅______厨______卫

1、______室,计______平方米;

2、______厅,计______平方米;

3、______厨房,计______平方米;

4、______卫生间,计______平方米;

5、______阳台,计______平方米;

6、________过道,计______平方米;

7、其他(注明部位)____________,计________平方米。

总计:装修面积____________平方米。

3.装修内容:详见本合同附件(一)《家庭装潢装修内容单》和装修图。

4.委托方式:____________________________________________

5.工程开工日期:______年______月______日

6.工程竣工日期:______年______月______日

工程总天数:________天

第二条:工程价款

工程价款(金额大写)___________________元,详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。

1、材料款__________元; 2、人 工 费__________元;

3、设计费__________元; 4、装修清运费__________元;

5、搬卸费__________元; 6、管 理 费__________元;

7、税金(3.41%)___________元;

8、其他费用(注明内容)______________元。

第三条:质量要求

1.工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。详见本合同附件(三)《家庭装潢工程材料决算清单》。

2.工程验收标准,双方同意参照上海市地方标准db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》规定。

3.装修中,甲方如有特殊装修项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

4. 质量检查监督部门:上海市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

5. 凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;装修质量由乙方负责。

6.甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

第四条:材料供应

1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

2. 乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3.甲方负责采购供应的材料、设备,详见本合同附件(四)《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,装修期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

第五条:付款方式

1. 合同一经签订,甲方即应付100%工程材料款和装修工费的50%;当工期进度过半( 年 月 日),甲方即第二次付装修工费的40%。剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:装修工费包括人工费)

付款百分比

按付款方式表进行(略)

甲方付清工程价款,详见本合同附件(七)《家庭装潢工程工程结算表》,乙方开具统一发票,向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡,详见本合同附件(八)《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止装修。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

2.工程装修中如有项目增减或需要变动,详见本合同附件(五)《家庭装潢工程工程项目变更表》,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具装修变更令,通知装修工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

4.甲方在居室装潢中,如向银行按揭,须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

第六条:工程工期

1.如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的1%作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的1%作为误工费支付给乙方 元。

2.由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方装修原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3. 在装修中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续装修。

4.装修中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改装修内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部装修费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5.装修中,甲方未经乙方同意,私自通知装修人员擅自更改装修内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

第七条:工程验收

1.工程质量验收,详见本合同附件(六)《家庭装潢工程质量验收表》,除隐蔽工程需分段验收外,待工程全部结束后,乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

2.乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后,甲方应在三天内前来验收,逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。甲方自行搬进入住,视为验收合格。

3.甲方如不能在乙方指定时限内前来验收,应及时通知乙方,另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期,并承担乙方的看管费和相关费用。

第八条:其他事项

1. 甲方

1、必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。

2、二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响装修的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。

3、如确实需要拆、改原建筑物结构或设备、管线,应向所在地房管部门办理手续,并承担有关费用。装修中如需临时使用公用部位,应向邻里打好招呼。

2.乙方

1. 应主动出示企业营业执照、会员证书或装修资质;如是下属分支机构,也须有上级公司出具的证明;经办业务员必需有法人代表的委托证书。

2.指派(姓名)__________为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织装修,保质保量地按期完成装修任务。

3.负责装修现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明装修,并防止因装修造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。

4. 严格履行合同,实行信誉工期,如果因延迟完工,如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资,举查后均按违约论处。

5. 在装潢装修范围内承担保修责任,保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为12个月。

第九条:违约责任

合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

第十条:争议解决

1、本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向上海市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉,请求解决。

2、当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向--仲裁委员会申请仲裁;--人民法院提起诉讼。

2023年房屋维修合同范本【篇3】

甲方:________________(发包方)

乙方:________________(承包方)

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费权益保护法》以及其它法律法规的原则,结合本工程的具体情况,双方达成协议,须共同遵守。

一、工程概念

施工地点:_____乡_____村

施工内容:房屋维修

维修项目:墙体里外翻新、厨房、卫生间从新改造,房顶全面更换、电路改造等。

工程期限:从________年________月________日开工至________年________月________日。

二、工程总价及结算方式

付款方式:工程总价款________________元(大写:________________元整)自本协议签订后甲方预付首付款________________元(大写:________________元整)该工程竣工后并经甲方验收后一次性付清剩余的资金。

三、施工准备及双方义务

(1)甲方义务

甲方应向乙方提供施工所需的水、电等必备条件做好施工中临时性使用部分操作以及产生影响力关系行为的协调工作。

(2)乙方义务

1、对甲方房屋维修的做法进行现场说明。

2、乙方指派技术负责人,负责本协议的履行。按要求组织施工保质保量按期完成施工任务。解决乙方负责人各项事宜。

(3)工程质量及竣工验收的方法

1、由于甲方的原因造成工程质量问题,其返工费用由甲方进行承担,乙方有权利顺延工期。

2、由于乙方的原因造成工程质量问题,其返工费用由乙方自行承担,工期不变。

3、工程竣工后乙方应及时通知验收,甲方自接验收通知三日内进行验收。

(4)双方违约责任

自本协议签订后,甲、乙双方应履行协议规定的各项条款,不得擅自变更或解除协议。

(5)纠纷处理

本协议履行期间双方发生争执时在不影响工程的前提下,双方可以采取协商解决,若协商不成可向当地人民法院起诉。

(6)本协议一式三份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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2017房屋防水维修合同模板


甲方: 乙方: 经甲乙双方共同协商决定,由乙方负责甲方指定位置房产的屋面防水作业施工。具体约定如下: 一、施工期限: 自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。逾期、日罚金¥元。如遇降雨或因甲方的原因而停工的,需经甲乙双方共同认定并签字后,工期予以顺延。 二、施工方式:乙方包工、包料。 三、结算方式: 乙方进场后,甲方按乙方的施工进度,分批次预付工程款。完工后,甲方按乙方实际施工的平方数,经验收合格,给予支付全部工程款。 四、质量责任: 因乙方在材料质量、施工质量等方面的原因,造成屋面防水工程完成后出现漏水,乙方负责无偿给予甲方进行补修。因漏水而损坏室内墙面,乙方负责无偿进行修复粉刷。 五、甲方责任: 非乙方施工的原因,甲方应配合乙方做好施工协调工作。 六、乙方责任: 1.乙方施工人员必须持证上岗。 2.因乙方施工不当,造成返工而出现的材料浪费或误工损失,由乙方承担。非乙方的原因造成的返工或材料损失,由乙方与甲方主动协商解决。 3.乙方在施工现场出现的安全事故或由于乙方在施工现场违规操作,造成的一切后果、损失均由乙方自己承担。甲方不承担连带责任。 七、质保要求: 乙方应保证使用材料的质量(附产品材质书)属实。乙方应保证施工质量达到优良。 八、未尽事宜,双方协商解决。 九、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。 十一、本合同自签订之日起生效。 甲 方: 乙 方: 负责人: 负责人: 经办人: 经办人: 年 月 日 年 月 日

15年房屋维修合同样本


发包人(全称):(以下简称甲方)

承包人(全称): (以下简称乙方)

甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:

一、 维修工程内容及要求

1、 乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。

2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。

3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。

4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后,应当立即到达事故现场抢修。

二、工程质量保修范围和内容

承包人按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:

1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

3、装修工程为2年;

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;

7、其它项目保修期限约定如下:

质量保修期自工程验收合格之日起计算。

三、甲乙双方的权利与义务

(一) 甲方的权利与义务

1、 由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。

2、 现场确定施工范围核实工程量。

3、 组织相关单位进行验收,评定质量标准。

4、 按合同约定的期限支付工程款。

5、 负责各部门的关系协调。

(二) 乙方的权利与义务

1、 提供相关的施工方案。

2、 按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。

3、 抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

4每日完工后必须保证环境整洁、干净。

四、维修计价及费用支付

维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。

五、维修费用

维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

六、违约责任

甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,

另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

下列情况为违约:

1、 不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。

2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

3、 现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。

七、 本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

发 包 人(公章): 承 包 人(签字):

法定代表人(签字): 身份证号码:

委托代理人(签字):

年 月 日 年 月 日

2015年房屋维修合同样本


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甲方:(以下简称甲方)

立合同人:

乙方:(以下简称乙方)

甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款,就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。

一、甲方同意将坐落于市区(县)路(街)弄(新村)支弄号室,建筑面积平方米的房屋维修委托乙方。

二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储,专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新,合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。

三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定,按照社会化管理的要求,年按月向乙方缴付管理费元。乙方用于管理人员经费和办公费用。

四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备,乙方提供优质有偿服务。甲方同意按规定支付维修费用,并为乙方修理提供方便(包括公用部位和相邻户室)。

五、乙方对甲方住房维修负责,确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的,由损坏人负责修复或赔偿。

六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定,在住房维修基金不足支付维修费用时,按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付,使乙方不能及时修复房屋和设备的,乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。

七、本合同一式三份,甲、乙双方各执一份,乙方管理部门一份。本合同经甲乙双方签章后生效。

八、其他需要补充事项:

甲方: 乙方:

代表:

签订日期:年月 日

2016年房屋维修合同样本


发包人(全称):(以下简称甲方)

承包人(全称): (以下简称乙方)

甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:

一、 维修工程内容及要求

1、 乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。

2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。

3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。

4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后,应当立即到达事故现场抢修。

二、工程质量保修范围和内容

承包人按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:

1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

3、装修工程为2年;

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;

7、其它项目保修期限约定如下:

质量保修期自工程验收合格之日起计算。

三、甲乙双方的权利与义务

(一) 甲方的权利与义务

1、 由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。

2、 现场确定施工范围核实工程量。

3、 组织相关单位进行验收,评定质量标准。

4、 按合同约定的期限支付工程款。

5、 负责各部门的关系协调。

(二) 乙方的权利与义务

1、 提供相关的施工方案。

2、 按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。

3、 抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

4每日完工后必须保证环境整洁、干净。

四、维修计价及费用支付

维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。

五、维修费用

维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

六、违约责任

甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,

另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

下列情况为违约:

1、 不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。

2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

3、 现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。

七、 本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

发 包 人(公章): 承 包 人(签字):

法定代表人(签字): 身份证号码:

委托代理人(签字):

年 月 日 年 月 日

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