工伤免责协议书范本

关于工伤免责协议书范本范文五篇。

伴随着社会整体发展水平的日趋良好，合同在工作生活中的占比就显得更加重要了，合同的签订可以帮助严格履行义务。拟定合同时有很多注意事项，你真的会写吗？经过整理，小编为你呈上关于工伤免责协议书范本范文五篇，欢迎你收藏本站，并关注网站更新！

工伤免责协议书范本 篇1

车主（以下简称甲方）：

姓名： 性别： 年龄 ： 身份证号码：

搭车（以下简称乙方）：

姓名： 性别： 年龄 ： 身份证号码：

根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，就搭车的事宜上达成协议如下：

一、主要事项：

1 ．搭车路程：

出发地点：

目的地点：

2. 搭车费用： 元。

二、双方的责任及义务：

1 、甲乙双方都承诺友好互助，遵守交通规则，不得故意影响和阻碍车辆的正常行驶和车内的正常秩序。乙方在车上不得发生吸烟、吐痰等非文明行为，因乙方过失或过错使人员伤害、车辆发生事故及车辆、产生违章罚款以及设施受到损坏，乙方应承担责任并赔偿损失。

2 、甲方提供按国家规定缴纳保险的车辆。双方约定，车辆发生意外事故构成人员伤亡或财产损失的，除与车辆有关的保险公司赔偿外，甲方不承担乙方的其他任何连带责任和赔偿。

3、出行过程中发生的第三方导致的责任事故以及损失，本车驾乘人员之间互不承担事故的任何责任，但有互相援助的义务。

4 、双方约定，不得携带危险品等法律法规禁止携带/运输的物品。因不可抗力（如自然灾害、地震、国家政策变化等）原因造成甲乙双方损失的，双方互不承担责任。如由于乙方操作不当等原因造成车内污染或车辆附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。

5、在搭车期间内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除或者中断协议的，必须提前通知对方，协商后解决。

6、双方承诺无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆出行的疾病与缺陷，若发生上述情况，需终止或者中止本协议的，应第一时间中止或终止。

7、拼车是朋友结伴而行，非赢利行为，双发不得引发商业行为，如：过分强调按时乘坐与到达、向他方提出投诉、索要发票等；参与者是在自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。

8、乙方下车时应注意携带自己的物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。

三、其它条款

1 、甲、乙双方签署本协议时，应具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本协议，另一方有权按本合同规定索赔。

2 、本协议未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本协议及其补充条款内空格部份填写的文字与铅印文字具有同等效力。

3 、本协议和补充条款及附件共有贰页，壹式俩份，甲、乙双方各执壹份，均有同等效力，签字即生效。

甲方：

乙方：

20xx年X月XX日

工伤免责协议书范本 篇2

甲方（车主）：

姓名：______________ 身份证号码：____________________________联系电话： 乙方（拼车人）：

1、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

2、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

3、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：

一、双方定义

“驾车人”甲方是指在参加自发组织的活动中的拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路条件，在驾驶车辆过程中对自身及拼车人身安全已尽合理注意义务，没有身体不适或酒后不适合驾车的情况下驾驶车辆。

“拼车人”乙方是指参加自发组织活动中的没有自主交通工具的人员，为完成参加目的，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。委托人承担拼车行为所必须的油费、路桥费等,不收取劳务费等其他费用。车辆在行驶过程中由拼车人分摊的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用，并非车主向非驾车人收取的劳务费用。

二、 双方权利责任义务：

1、甲方在提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乙方不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乙方承担。

2、甲乙双方离开车辆时，应注意关好自己一侧的车窗，驾车人应注意锁好车门。如因未锁门或未关窗造成损失，由过错方承担全部损失。

3 、乙方出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守甲方的提醒和指导。

4 、乙方不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。如由于乙方操作不当等原因造成的车内污染或车辆或附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。

5 、乙方下车时应注意携带自己的行李物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。

6 、乙方如中途欲换乘其它车辆，视为本协议提前终止，乙方应提前告知甲方。如短程离开再返或擅自离开，甲方不对其离开期间的人身财产安全负责。

7 、乙方驾驶车辆必须得到甲方的许可，并确保自己的驾驶证合法有效。如果由于乙方无证驾驶造成事故，由乙方承担全部责任（包括对甲方和第三方损失的赔付）。

8 、行车途中如遇任何非双方故意因素（如交通意外情况、车辆故障、第三者盗抢、自然灾害等不可抗力因素）导致交通事故，或造成人财物损失的，甲乙双方各自承担自己一方的损失。

9、车辆在自驾拼车过程中造成第三方的人、财、物的损失损害的，由当时驾驶员及甲方共同承担(如甲方为驾驶员,则由甲方全部承担)。

10、为规范拼车过程中参加者的拼车行为，减少因此带来的`纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。

签定日期： 年 月 日

工伤免责协议书范本 篇3

为了维护此次自驾游活动共同参加者的合法权益，保障旅游活动的顺利进行，根据国家有关法律、法规的规定，本着平等、自愿的原则，本次自驾游全体参加人员就本次结伴出行有关事项，签订如下声明及协议，以资共同遵守：

第一条 风险的承担

声明人自愿参加此次自驾游活动。声明人知道并认可本次自驾游活动为非商业性出行活动，全体成员共同遵循“志愿、自助、互助、AA制”的活动原则。声明人必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加此次活动。 声明人知道此次活动或自驾游没有组织人、发起人和联系人。所有提出建议或意见者也不被视作为组织人、发起人和联系人。声明人知道同行的成员可能并没有参加过户外活动或急救（或野外）的经验。声明人知道他们并不对声明人安全负责。

第二条 关于豁免责任，放弃权利和赔偿的声明

（一）声明人已了解参加此次自驾游活动所经过地方的`地理气候及路况，此次自驾游活动具有一定的危险性，途中随时会遭遇车祸或其他事故。在此声明人同意，如果因为参加此活动过程中（包括在途阶段）因使用装备及车辆受到伤害，以及其他不可预测因素而造成声明人伤亡或不可逆转的永久损伤时，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害，声明人自愿放弃向本人乘坐车辆所有权人、驾驶员要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的一切法律责任。

（二）驾驶员免责声明 由于驾驶员竭尽安全驾驶之原则，亦不能保证不发生交通意外或事故。如发生交通意外或事故造成搭车人伤亡的，声明人自愿放弃向驾驶员索取赔偿和追究法律责任的权利 ，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。声明人清楚自驾游有一定的危险性，并清楚应该自行购买意外伤害保险。活动开始后，本声明将自动生效并表明声明人接受本条款，否则，声明人应该在车队出行开始前退出本次活动。

（三）声明人清楚获知自身具有自由选择往返活动集合地点的交通方式的权利。声明人同意承担由于自身选择的交通方式往返活动集合地点而引起的相关的风险和责任。

（四）声明人了解此次自驾游活动存在不可预见的危险（如道路行驶、旅游过程、食宿、自身身体健康、自然灾害等），均有可能造成对自身生命财产的伤害和损失。声明人知道本人应当积极主动的购买保险，降低损失，一旦发生意外事故和人身伤害，由保险公司和个人自行承担民事责任。参与此次自驾游活动的其他成员无需向受到伤害或损失的人员承担民事赔偿责任。

（五）声明人理解能够通过以下措施来减少自身的风险：更加注意环境，注意自身的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的自行配备及适用状况，并自行决定参加哪些与自己精神和身体能力相适应及承受能力范围之内的活动。 声明人清楚获知，维护自身的安全是个人的责任并取决于自身的警惕和良好的判断。声明人同意和保证，如果活动中声明人确信所面临或存在的条件及情况是不安全的，那么声明人会立刻中断进一步参加活动。

（六）在此，声明人宣布自己的身体状况，不存在影响声明人参加此次自驾游或使用装备和车辆的不适、损伤、病痛或其它疾病。鉴于此次自驾游的风险性，声明人清楚获知：声明人应进行身体检查并获得医生的确认，能够参加此次自驾游；如果在没有获得医生批准的情况下参加此次自驾游，由声明人本人承担所有的由参加此次自驾游引起的风险及责任。

（七）声明人完全理解，在其他成员需要协助的时候，声明人可能会尽力协助，但这只是在以下情况：声明人判断，施救活动在自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。声明人进一步理解，声明人没有法律上的救助义务；同时，其他成员也没有任何法律上的义务来协助声明人进行救援。

（八）在此次活动中，如果由于声明人的行为和声明人的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，声明人同意免除所有其他参加者的赔偿责任。

第三条

本次自驾游活动大致路线为: 时间为 年 月 日至 月 日期间。

第四条

本次自驾游活动所产生争议，相关成员应本着平等协商原则协议解决。若协商不成，可向本协议签署所在地人民法院提起诉讼解决。

第五条

声明人同意，此协议及声明自本人签署时生效。此协议对声明人的继承人、近亲属、相关被授权人及承继人具有同样的法律效力。

第六条

本协议书及免责声明一式有同等法律效力。 由声明人在此签署并保证：

1、声明人已经阅读和理解以上协议及声明和其条文（全部协议书及免责声明共4页）；

2、声明人理解参加此次自驾游活动相关的风险；

3、声明人承担由于参加此次自驾游活动而带来的全部风险及责任，并免除其他成员的责任；

4、声明人知道此次自驾游活动本人在协议书签署人一栏签名后，从始发地出发时起该协议及免责声明自动生效。

本次活动所有声明人签字：

签署地点：

签署时间：年日

工伤免责协议书范本 篇4

甲方：

乙方：

经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

一、协议中甲方的自用车辆包括：试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车（原则上商品车不得驶离公司）：

二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工，具体包括：

1、驾驶执照C1照以上，特殊车型必须具备相应的驾驶资格；

2、实际驾龄必须达到一年以上；

3、经过部门经理审核，并提报行政部备案的人员。

三、协议中所指的外出办事，是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

四、甲方的权力和义务：

1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养，确保自用车辆的正常使用。

2、自用车辆燃油由甲方负责，同时，甲方有权对自用

车辆油耗进行管控。

3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施，乙方应无条件执行。

五、乙方的权力和义务：

1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时，应严格遵守交通法规，稳驾慢行。

2、乙方不得疲劳驾驶，不得开斗气车、霸王车;

3、乙方驾驶车辆外出时，不得酗酒；

4、乙方在陪同客户试乘试驾时，应时刻注意或提醒车辆行驶安全；

5、乙方在外出办事时，必须事先办理用车手续后，方可用车。

以上1——5条，若有违反，由此造成的一切责任由乙方全部承担。

6、乙方不得公车私用，发现一次，对当事人经济考核200元。

六、本车辆买卖免责协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。

甲 方： 乙 方： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

年 月 日 年 月 日

工伤免责协议书范本 篇5

甲方：____建设集团有限公司____项目经理部

乙方：__[伤者](受伤人) 身份证号码：

20__年7月27日上午10点10分左右，伤者____建工有限公司阳光海岸项目经理部钢筋班班组成员__[伤者]在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架松动，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住__[伤者]左手大拇指，__[伤者]的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经协商，现将此事处理如下：

1、本协议是在公司主管部门组织项目部相关人员、乙方及____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商制订的。

2、乙方要求甲方一次性赔偿费18250元(壹万捌仟贰佰伍拾元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、乙方住院治疗费共计5057。45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)及已发生的生活补助费用由____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]承担。

4、乙方已向甲方借支4000元(肆仟元元整)，剩余的 14250 元(壹万肆仟贰佰伍拾元整)由甲方在签定协议之时暂一次性代付给乙方。

5、甲、乙双方从签定协议起，乙方关于身体健康等一切问题与甲方、____建工有限公司、及其____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]无关。

6、甲、乙方在本协议上签字后，本协议立即生效。

7、本协议签字生效后，乙方与____建工有限公司、____建设集团有限公司____项目经理部终止劳动关系，并与____建设集团有限公司____项目经理部无任何关系。

8、甲暂代____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]支付给乙方的费用按____建工有限公司____项目经理部钢筋班与____建设集团有限公司____项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及公司起草批准的工伤事故报告的相关条款办理。

9、本协议一式五份，____建设集团有限公司____项目经理部，____建工有限公司、____建工有限公司____项目经理部钢筋班班组长__[班组长]，乙方各执一份，____建设集团有限公司质安部一份。

甲方：____建设集团有限公司____项目经理部

代表签字： 签字时间：20__ 年 _ 月 _ 日

乙方：____建工有限公司____项目经理部钢筋班__[伤者]

签字(手印) 签字时间：20__ 年 _ 月 _ 日