保洁承包合同

保洁承包合同推荐七篇。

在当今越来越强调契约精神的社会，签订合同是不可或缺的环节。您是否了解一个规范合同应该是怎样的呢？为了满足您的需求，小编特别整理了一篇名为“保洁承包合同”的文章，供您在工作和学习中参考。如果有任何疑问，请咨询专业人士。

保洁承包合同 篇1

发包人：___(简称甲方)

承包人：___(简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就本建设工程协商一致，订立本合同，供双方遵照执行。

一、工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、工程范围：

二、合同工期

开工日期：___年___月___日___，竣工日期___年___月___日___，合同工期总天数___天(以实际进场施工之日算起);

三、质量标准

工程质量标准：合格。

四、合同价款

工程单价为___，工程量为___。总计合同金额(大写)(人民币)___，小写￥______。

五、付款方式

付款方式：工程竣工和验收合格后一次性付清。

六、安全责任

1、甲方指导乙方组织实施，检查乙方施工安全设施。

2、乙方应指派专人负责安全，施工现场应有安全标示和安全设施。

3、乙方在施工过程中出现责任事故，乙方负全部责任，甲方概不负法律和经济责任。

本合同未尽事宜，经发包人与勘察人协商一致，签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

本合同以双方签字盖章后生效，一式贰份，发包人与承包人各执壹份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　_________年____月____日

保洁承包合同 篇2

甲方：_________________机关事务管理处

乙方：_____________保洁服务有限公司

甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方对_____________第一办公区进行日常保洁服务工作达成如下协议：_________________一、保洁服务工作范围：_________________

1、楼外保洁：_________________包括门前三包区域，前后庭院、灯具、标牌、花池、停车位、绿地、花园等.

2、楼内保洁：_________________主楼14-B3层、北配楼6-B1层公共区域内的地面、墙面、玻璃、门窗、大堂、开水间、卫生间、步行梯、电梯、消防栓、各种标志牌、地下车库、中心花园、浴室等所有公共区域.

3、入室保洁：_________________根据甲方要求完成主楼与北配楼部分办公室的入室清洁服务.

4、会议室保洁：_________________主楼与北配楼内全部会议室会前,会后的清理保洁工作.

5、康体中心保洁：_________________康体中心内大厅、楼梯、卫生间、走廊、更衣室、健身房、浴室、桑拿室、棋牌室、游泳池等所有公共区域.

6、楼内垃圾清运.

7、大楼外墙玻璃每年清洗二次(一次为清洗外墙玻璃,一次为清洗外墙玻璃及石材墙面).

8、内楼办公室与会议室地毯地面每年清洗不少于_____________次.

二、承包方式：_________________

乙方以工料全包的方式承包,“工”是指甲方大厦所用保洁人员(食、宿自理),“料”是指清洁机械、清洁器具、各种清洁剂以及客用耗材;甲方原则上不提供任何物品,乙方需要甲方提供何种物资必须特意指明并写入合同.承包费用及结算方式乙方负责甲方规定范围内的清洁,每月保洁费为：______________________________元,当乙方完成任务后,甲方每季度第二个月的月底前支付一次保洁承包费,合同费用总价为：______________________________元

三、专项保洁工程收费标准：_________________

1、地面结晶处理费用;_____________元/m

2.2、地面(墙面)打蜡费用;_____________元/m

23、地毯清洗费用：______________________________元/m

24、虫控服务费用：______________________________元/次

5、上述专项保洁工程费用均为另计收费项目,不包含在日常保洁费中.

6、专项保洁工程均以实际工作面积(次数)计算收取费用.

四、合同有效期：_________________

本合同从_____________年_____________月_____________日至_____________年_____________月_____________日止有效

甲方：_________________机关事务管理处

乙方：_____________保洁服务有限公司

签定日期：_________________

保洁承包合同 篇3

甲方：

乙方：

身份证号码：

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律规定，双方本着平等自愿原则经协商一致达成以下合同条款。

一、甲方将文安县天澜新能源有限公司厂区内马路地段( )的清扫保洁工作确定由乙方承包，包括甲方指定的垃圾箱、垃圾通道的垃圾，并将垃圾桶里的垃圾清运至指定垃圾池。

二、承包期限从 年 月 日至 年 月 日。

三、质量要求：每日清扫保洁做到四无五净质量要求。(即四无：无零星垃圾杂物、瓦砾;无果皮纸屑烟蒂;无积水、污物;无堵塞阴井沟泥;五净：路面净、阴井沟泥净、草丛净、边角净、花坛净)。

四、承包额及发放办法：每年承包款为14400元/年，承包款按月给付。未完成承包任务的，按日计算扣发相应承包款。

五、清扫保洁所需工具用品，由甲方提供，工具用品如有损坏，乙方应赔偿甲方损失，从乙方报酬中扣除。

六、乙方必须按合同第三条质量要求保质、保量完成工作要求。由甲方安排人负责检查，如果发现乙方不符合质量要求，甲方有权视乙方未完成工作情况追究其违约责任直至解除合同。

七、乙方应当由自己完成所承包的工作，如因病因事须第三人替代时应经甲方同意，第三人报酬由承包方负责，乙方应当就第三人完成的工作向甲方负责。

八、承包期内，乙方发生一切意外事故，由乙方自负。

九、本合同一式两份，双方各执一份，合同自甲乙双方签字盖章后生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

保洁承包合同 篇4

甲方：(以下简称甲方)

乙方：(以下简称乙方)

甲方为保持村区厕所的整洁、干净的环卫保洁体制，实行专职专人管理承包责任制，现就承包事项合同如下：

一、保洁项目相关情况：

1、保洁地点及范围：

2、保洁要求：(1)在上述范围内每天实行保洁，早晚各一次，实行10小时保洁制度，从早上7:00到晚上17:00。(2)保洁范围内厕所，做到无厕垢，地面干净整洁，设施损坏和下水道阻塞应及时修复和疏通;厕所内外无牛皮癣、广告等乱涂乱画现象;保持厕所周边环境应整洁。

二、承包期限约为壹年，即从20_年4月1日至20_年3月31日。

三、保洁经费：本合同项目承包期内月保洁报酬为 元，按月发放。

四、双方职责

1、甲方对乙方厕所保洁管理项目实行不定期监督和检查，如不符保洁要求，甲方有权终止合同，另聘他人保洁。

2、乙方承包的合同保洁项目应达到甲方要求，在承包范围内，乙方应精心清扫保洁，保持厕所的整洁干净。

3、乙方必须重视安全工作，在其工作时间内确保安全。如发生安全等责任事故，由乙方自行承担，与甲方无涉。

五、未尽事宜，甲、乙双方协商解决，或作出补充协议。

六、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字后生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日________年____月____日

保洁承包合同 篇5

甲方：

乙方：

甲乙双方协商，就甲方厨房刷碗前厅保洁员承包给乙方经营的有关事项达成一致，特别签定此合同，具体条款如下：

一、 订约及解约

1、合同期自 年 月 日起至 年 月 日止，乙方可在合同期满前一个月与甲方续签本合同。

2、从合同生效之日起，甲方给予乙方半个月的适应调整期，适应调整期期间乙方应充分与甲方管理人员沟通，确保甲方领导人员满意。

二、甲方责任

1、甲方需要的保洁员名，洗碗工 名，每人每月工资为2800元大写贰仟捌佰圆整（人民币）。

2、甲方每天工作量为8小时，做六休一如超过按加班计费每人每小时18元大写拾捌圆整（人民币）。

3、甲方应在每月3日前支付已方上个月的所有员工工资不得以各种事宜拖欠。

4、甲方应无偿提供乙方工作人员工作餐。

三、甲方权利

1、甲方有权向乙方进行行政管理，如：卫生、安全一旦发生类似故，甲方有权追究乙方的责任。

2、乙方其他违约时，甲方必须立即告知乙方，以便及时整改，乙方应尽快调整落实，把处理结果告知甲方。

3、如乙方在工作中出现打碎物品时，甲方有权对乙方给予适当的经济处罚（特殊情况除外）

四、乙方责任

1、乙方必须遵守甲方的《公司管理制度》及其它各项管理制度，认真做好卫生、安全工作。

2、工作人员上岗必须持有健康证（费用自理），上班时间统一着装、行为规范。

3、工作人员上岗必须严格执行管理制度。

4、乙方工作人员必须遵守甲方酒店的规章制度，如违反者，甲方将依规章制度处罚。 其它约定事项

1、甲方遇忙人员不够时（如；婚宴、大型宴席、等）需提前3-5天通知乙方增加临时员工名。

2、 乙方应保证有充分的人力，物力承办本合同规定的事项，在合同期内所发生的任何意外事件，概由乙方负责。

3、 甲乙双方工作人员及员工有侮辱、恐吓、殴打对方者，双方经调查，据实际情节，协商处理，情节严重的上报公安机关处理。

4、 承包合同终止时，甲、乙双方均提前壹个月以书面形式通知对方。乙方应将甲方提供的设施设备等全清还甲方，配合甲方完成清算工作。

5、 本合同若有未尽事宜，将由双方代表协商补充。

六、即签字后生效，具有同等法律效应，甲已双方必须共同遵守本合同，若有违反者必须赔偿另一方一切经济损失。

6、甲方付款方式；

（1）工商银行；

（2）农业银行；

7、乙方负责人； 手机公司电话；

七、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

签订时间：

代表人：

公章：

乙方：

签订时间：

代表人：

公章：

保洁承包合同 篇6

甲方：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

电话：

邮箱：

乙方：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

电话：

邮箱：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上协商一致，签订本合同。

一、双方权利义务

（一）甲方权利与义务

1、甲方有权合理选定家政服务员。在乙方服务员不能胜任工作的情况下，有权要求调换乙方家政服务员。

2、甲方对乙方家政服务员健康情况状况有异议的，有权要求重新体检，费用由甲方先行承担。体检合格的，体检费用由甲方自行支付；如体检不合格，体检费用由乙方支付；如甲方要求增加非常规体检项目，家政服务员也同意的，费用由甲方承担。

3、甲方有权拒绝乙方家政服务员在服务场所内从事与家政服务无关的活动。

4、甲方有权向乙方追究因乙方家政服务员故意或重大过失给甲方造成的损失。

5、甲方应在签订合同前出示有效身份证件，如实告知家庭住址、联系电话、居住条件、工作内容、工作强度、工作时间、薪酬待遇和对乙方家政服务员的具体要求，以及与乙方家政服务员健康安全有关的家庭情况（如家中是否有传染病人、精神病人等），以上内容变动应及时通知乙方。若甲方家庭成员有上述病史，甲方应采取预防措施以保证家政服务员不会受传染或是伤害，否则，造成的后果由甲方负责。

6、甲方不得给家政服务员随意增加规定以外的服务内容及工作量，如需增加，应与乙方协商，适当增加报酬。

7、甲方应尊重乙方家政服务员的人格和劳动，提供安全的劳动条件、服务环境和居住场所，保证家政服务员不与成年异性同居一室（生活完全由他人照护的失能者除外）。甲方应保证家政服务员的人身安全，如乙方家政服务员突发疾病或受伤时，甲方应及时采取必要的救治措施，并及时通知乙方。

8、甲方应保证乙方家政服务员每周________天的休息时间和每天基本的睡眠时间，并保证其用餐与甲方一般家庭成员相一致。国家法定假日确需乙方家政服务员照常工作的，要给予加班补助，加班工资按照________元/天发放，或在征得乙方家政服务员同意的前提下安排补休。

9、甲方未经乙方同意，不得要求乙方家政服务员为第三方服务，也不得将家政服务员带往非约定场所工作或要求其从事非约定工作。

10、甲方不得扣押家政服务员财产和证件或采取搜身、恐吓、殴打等侵犯家政服务员人身和财产权利的行为。

11、甲方有义务配合乙方对家政服务员进行管理和工作指导，并妥善保管家中财物。

12、服务期满甲方续用乙方家政服务员的，应提前________日与乙方续签合同。

（二）乙方权利义务

1、乙方有权向甲方询问、了解投诉情况或家政服务员反映情况的真实性。

2、有下列情形之一的，乙方有权召回家政服务员或解除合同：

（1）甲方教唆家政服务员脱离乙方管理的。

（2）甲方家庭成员中有传染病人、精神病人等未如实告知乙方的，或者未采取预防措施的。

（3）甲方无正当理由未按时支付服务费用的。

（4）约定的服务场所或服务内容发生变更而未取得乙方同意的。

（5）甲方对家政服务员的工作要求违反国家法律、法规或有刁难、虐待等损害家政服务员身心健康情形的。

（6）其他：_____________________________________________________。

3、乙方应为甲方委派身份真实、文化程度、培训状况和体检合格并符合合同要求的家政服务员；乙方家政服务员应持有正规医疗机构在________年以内出具的体检合格证明。

4、乙方应以诚信为本的宗旨，如实介绍家政服务员的情况，指导家政服务员完成约定服务项目。

5、乙方对安排的家政服务员应经过培训，并进行过程管理，服务指导和监督，接受甲方投诉并妥善处理。

6、乙方为家政服务员购买____________________（家政职业责任保险/家政服务员意外伤害险加意外伤害医疗险）。

7、出示必备有效的资质证明。

二、劳务服务费和保证金

1、试用期收费：乙方家政服务员在试用期间的服务费________元/天，试用期________天。试用期满后服务费为________元/月。在试用期内，符合双方约定调换条件的，乙方应在甲方提出要求后________个工作日内予以调换，调换后试用期重新计算；甲方在合同期内免费调换超过________名家政服务员时，乙方每调换一次加收服务费________元/次。

2、劳务服务费收取：甲方应于每月________日将上月的劳务服务费支付给乙方，如家政服务员实际服务时间不足________个月而双方终止合同时，乙方按实际服务天数收取服务费，多退少补。

3、保证金收取：甲方应支付________元给乙方作为甲方的信誉保证金；合同终止后，甲方没有欠费等违约行为，保证金如数退还。

三、合作期限

1、本合同的有效期限为________年________月________日至________年________月________日，在有效期内，任何一方提出修改条款或解除合同的，须提前________个月书面通知对方。

2、任何一方未按约定书面通知而停止合作的，作违约处理，责任方赔偿损失________元。

四、保密协议

1、乙方人员在甲方所辖区域进行家政保洁过程中不得将乙方公司信息及个人信息告知业主，如经甲方核实，甲方有权立刻停止合作；同时，乙方则赔偿甲方相应的名义损失，金额不低于________元整。

2、乙方人员在其他辖区保洁时不得将甲方所辖小区状况以及业主信息提供给除甲方授权外的任何人，如经核实，合作协议立刻终止，乙方并承担由此造成的任何责任。

五、违约责任

1、任何一方如不能继续履行合同的，应与对方协商解决。

2、甲方无正当理由逾期支付乙方服务费的，每超过1天按应付费用的________%支付违约金。

3、甲方因乙方家政服务员原因（突发疾病或发现不良行为的）而不继续使用乙方家政服务员的，乙方应在家政服务员离职之日起________天内重新提供家政服务员，否则，每逾期1天按月服务费的________%向甲方支付违约金。

4、由于乙方派出的家政服务员有违法行为或其他责任造成甲方损失的，甲方有权追究家政服务员的责任和经济赔偿，乙方协助处理，属于乙方管理责任，乙方应当承担相关责任。

六、合同争议的解决方法

本合同发生的争议，由双方当事人协商解决或向消费者协会、行业协会等机构申请调解解决；协商不成的，依法向______________人民法院起诉。

七、未尽事宜及生效

未尽事宜双方应另以书面形式补充。本合同一式________份，甲乙双方各执________份，具有同等法律效力，自双方签字、盖章之日起生效。

甲方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

乙方（签章）：

日期：_________年_________月_________日

保洁承包合同 篇7

单位保洁承包合同范文一

甲方：

乙方：

为了实行甲方内部运行机制改革和深入后勤工作社会化管理，就甲方的卫生工作承包给乙方管理和服务，为甲方领导职工及就医患者创造一个良好、优美、温馨的工作环境，为共同维护双方的合法权益，特签订如下合同，望双方共同遵照执行。

一、保洁范围

1、甲方综合大楼、防保楼、走廊、楼梯、病房、输液大厅、厕所、玻璃(不含办公室室内、医护值班室、治疗室、产房及医技科室卫生);

2、后院院内及厕所卫生;

3、院门前及中院院落卫生;

4、全院垃圾清运。

二、承包费用

1、共6个医院，每个10万元，共计60万元;

2、清洁物料由卫生院负责，由乙方管理，视情况半年更换一次;固定保洁物品如痰盂、垃圾篓等根据乙方需要由甲方配置，乙方负责清洗保管。

三、质量验收

乙方在每天早上8：00前、下午4：00前(夏季为5点前)

保洁完毕后，甲方后勤负责人应对当天的保洁质量进行验收，达到走廊、楼梯、地面无痰迹、灰痕、垃圾堆;门及门框无灰尘、卫生间无尿垢、无杂物、手纸篓每天倾倒并冲刷，玻璃无水痕、灰迹。

四、付款方式

由甲方每季度将承包费付乙方，(如有承包合同外保洁业务，保洁完毕后由甲方负责人验收后付款)

五、约定责任

1、乙方需向甲方交纳保证金伍万元，甲方保洁工作一次性承包给乙方;甲方事先告知乙方保洁过程中注意安全，因乙方身体健康方面原因及保洁过程出现安全事故，后果由乙方自负，甲方不负任何责任;

2、本合同为承包合同，甲乙双方互不干涉对方事务。

六、在合同实施期间，甲方保证无偿给乙方提供水、电使用，保证下水道畅通。

七、本合同暂定一年，自20xx年4月1日起至20xx年4月1日止，到期延续或终止，双方另行协商。

八、其他未尽事宜，由双方友好协商后完善。

甲方负责人：

乙方负责人：

20xx年 月 日

单位保洁承包合同范文二

甲方(单位名称)：岳麓区望月湖社区卫生服务中心

乙方(姓名)： (身份证号： ) 甲方为确保单位内外环境整洁清新、以及高标准的卫生环境，特将卫生、食堂工作承包给乙方，经甲乙双方协商一致，达成如下合同：

一、承包工作内容

(1)、保洁卫生人员

1、中心内外卫生;

2、医疗废弃物、污水的处臵与登记;

3、配合中心食堂工作;

4、中心临时指定的保洁工作。

5、工作服、被服、窗帘的清洗;

(2)、食堂工作人员

1、食堂餐饮、卫生等工作;

2、供应各科室、病房的开水;

3、中心临时指定的保洁工作。

(3)、保安工作人员

1、在上下班时间维护中心的正常医疗工作秩序;

2、在中心内发生医患纠纷时，积极上前制止患者家属殴打医务人员;

3、检查、发现、报告并及时消除各种安全隐患;

4、完成领导交办的其他事项。

二、承包工作要求

1、乙方须责任心、事业心强，具有较强的服务意识，任劳任怨，吃苦耐劳。

2、乙方必须服从甲方的领导和管理。

3、乙方严格遵守国家的法律法规、中心内部的规章制度，乙方按照甲方日常管理要求，每日按时按质按量完成承包工作内容。

4、应急处臵工作随喊随到，服从中心工作安排。

5、食堂工作人员工作要求：

a、注意食堂伙食的营养搭配;

b、厨房地面、柜台、橱柜物品摆放整齐，无污迹、尘土，无油垢、无蟑螂鼠迹。

C、按时供应各科室及病房的开水。

6、保洁卫生员工作要求：

a、公共场所地面无杂物、无污迹、光亮洁净。

b、候诊椅、宣传架、宣传栏、触摸屏、楼梯护栏、会议室保持洁净，无尘土，物品摆放整齐。

c、公共场所门、窗户玻璃明亮、窗帘无尘土、无污迹、无蛛网。 d、墙壁、屋顶无蛛网、标语张贴整齐。

e、公共场所的灯具及各种电器开关无尘土、无污迹。

f、及时搞好厕所的冲洗和保洁，无陈年垃圾污垢，尽量做到无臭气。 g、配合食堂做好打饭分菜、给值班人员送饭等工作。

h、每天及时清理转运垃圾，无垃圾堆放。

J、定期清洗工作服和更换洗被服床单 ，保证及时供应。

7、保安人员工作要求

a、保安肩负着中心防火、防盗、防破坏、防自然灾害等重任。

b、熟悉掌握中心各科室的分布状况与治安情况。对中心的环境、电器设备、电视监控和消防设施的位臵、使用、检查等情况，一定要做到心中有数。

c、在巡逻过程中，发现有可疑情况应认真观察，严密监视。视情况采取守候、跟随等方法，将其控制在视线之内。同时，及时向领导报告。

d、防止火灾、爆炸、抢劫、盗窃等事故发生。遇火灾、爆炸等公共安全突发事件，应及时疏导人流，控制事态发展并做好现场保护。 e、在巡查时发现水电发生情况时，及时处臵或通知相关人员。

三、承包保洁费用

甲方按季度形式支付保洁费用(劳务报酬定额标准附后)，不再以工资表形式发放，中心不再为卫生后勤人员购买各种保险、不再发放节假日补助及加班工资等。

四、承包合同解除

1、经甲乙双方协商一致，双方需提前1个月通知对方可以解除承包合同，否则赔偿或扣除当月保洁费用。

2、乙方有下列情形之一的，甲方可以随时解除承包合同，并应当书面告知乙方理由：

a、乙方试用期内不符合甲方工作岗位要求的;

b、乙方违反甲方日常管理、不按承包工作要求等每月累计超过3次的，或者失职造成严重后果的;

c、经在院病人测评或本中心职工大会考评不合格的;

3、乙方被判处拘役、有期徒刑以上刑罚收监执行(含缓刑人员)或者被劳动教养的;

4、法律、法规和规章规定的其他情形。

五、合同期限

本合同自 年 月 日起至 年 月 日止，其中试用期 1 个月，合同期满根据该同志的表现酌情续订。

七、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(签章)： 乙方卫生保洁员(签名)：

甲方代表签名：

乙方食堂工作人员(签名)：

乙方保安工作人员(签名)： 年 月 日

单位保洁承包合同范文三

甲方：文安县天跃房地产开发有限公司

乙方：

身份证号码：

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律规定，双方本着平等自愿原则经协商一致达成以下合同条款。

一、甲方将文安县天澜新能源有限公司厂区内马路地段( )的清扫保洁工作确定由乙方承包，包括甲方指定的垃圾箱、垃圾通道的垃圾，并将垃圾桶里的垃圾清运至指定垃圾池。

二、承包期限从 年 月 日至 年 月 日。

三、质量要求：每日清扫保洁做到四无五净质量要求。(即

四无：无零星垃圾杂物、瓦砾;无果皮纸屑烟蒂;无积水、污物;无堵塞阴井沟泥;五净：路面净、阴井沟泥净、草丛净、边角净、花坛净)。

四、承包额及发放办法：每年承包款为14400元/年，承包款按月给付。未完成承包任务的，按日计算扣发相应承包款。

五、清扫保洁所需工具用品，由甲方提供，工具用品如有损坏，乙方应赔偿甲方损失，从乙方报酬中扣除。

六、乙方必须按合同第三条质量要求保质、保量完成工作要求。由甲方安排人负责检查，如果发现乙方不符合质量要求，甲方有权视乙方未完成工作情况追究其违约责任直至解除合同。

七、乙方应当由自己完成所承包的工作，如因病因事须第三人替代时应经甲方同意，第三人报酬由承包方负责，乙方应当就第三人完成的工作向甲方负责。

八、承包期内，乙方发生一切意外事故，由乙方自负。

九、本合同一式两份，双方各执一份，合同自甲乙双方签字盖章后生效。

甲方: 乙方：

电话：

地址： 电话： 地址：

甲方负责人(签字)： 乙方负责人(签字)：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日