生产事故调查报告
生产事故调查报告十篇。
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生产事故调查报告 篇1
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造
3、隶 属 关 系：xx
事故发生时 间：x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点： x x厂房内
5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
生产事故调查报告 篇2
题目“***”事故调查处理报告
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
（1） 生产过程；状态
（2） 事故中的当事人的行为、语言表述
（3） 事故状态
（4） 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
（1） 救援过程
（2） 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
（一） 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安
全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二） 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责
任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次
要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、
管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件
（2）现场照片
（3）现场示意图
（4）笔录复印件
（5）行政处罚的法律文书
（6）刑事处罚的法律文书
（7）罚款收据复印件
（8）行政处分的复印件
（9）党内处分的复印件
（10）其它需要提交的有关材料等
生产事故调查报告 篇3
生产安全事故调查报告书
事故公司： 事故地点： 事故名称：
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：
附件：（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况； 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料； 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）； 2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）； 3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）； 4、善后处理协议与公证书。
生产事故调查报告 篇4
XXX：
作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的'流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。
XXX
20xx年X月XX日
生产事故调查报告 篇5
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告
发布日期：20xx-12-30信息来源：无浏览次数： 84 打印：打 印
20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的'总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为0.025 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、 事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一） 事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动
切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗
谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。
2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
生产事故调查报告 篇6
2021年1月24日，南宁市江南区白沙大道星光立交桥底附近路段发生一起较大道路交通事故，一辆小汽车先后与9辆电动自行车发生碰撞，造成6人死亡，4人受伤。直接经济损失约600万元。事故发生后，公安部副部长刘钊，自治区党委书记鹿心社，自治区党委常委、市委书记王小东，自治区副主席、公安厅党委书记、厅长周成方等领导同志分别作出批示。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2021年1月25日，市人民政府成立了由市应急局、市纪委监委、市公安局、市商务局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会以及经开区管委会有关负责同志参加的南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过。
2021年1月24日下午13时许，广西祺翔汽车服务有限公司（以下简称祺翔公司）员工杨文贵驾驶一辆无号牌碧玉青色东风风行T5EVO小客车从白沙大道55号广西集大汽车销售有限公司（以下简称集大公司）驶出，沿白沙大道南侧辅路往亭江立交方向行驶，当行驶至白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段时，车辆碰撞一台由颜明敏驾驶并搭载薛文婷在前方行驶的南宁8AP15（绿色号牌）电动自行车，之后驾车持续加速，连续违反路口交通信号灯控制，至星光立交桥底广西福利院前路段时，车辆再次连续碰撞8辆电动自行车，事故造成4人当场死亡，6人受伤（其中有2名受伤人员分别于1月26日、2月8日经医院救治无效死亡。注：根据《生产安全事故统计报表制度》有关规定，道路运输事故7日后死亡人员不列入统计范围），以及10辆车损坏的较大道路交通事故。
（二）应急处置情况。
1月24日13时18分，南宁市交警支队接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场，控制肇事驾驶人、协助医疗部门抢救伤员，并开展事故调查取证工作。自治区政府副主席、公安厅党委书记、厅长周成方，南宁市委常委、政法委书记邱明宏，自治区公安厅副厅长、南宁市副市长、市公安局党委书记、局长陈荣茂，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等领导及有关部门负责人接报后先后赶到现场指导善后处置工作。事故受伤人员得到迅速及时有效救治，事故现场于1月24日下午17时10分处理完毕，道路交通恢复正常。
二、事故相关情况
（一）事故车辆基本情况。
无号牌东风风行T5EVO车，为集大公司待售车辆，未申领临时号牌，车身颜色为碧玉青色，车型为SUV，车架号为LWXA14AF1MZ354066，车辆制造企业为东风柳州汽车有限公司，合格证编号为WDR03P0MZ354066，合格证发证日期为2021年01月15日。
经查，该车系集大公司于2021年1月19日从东风柳州汽车有限公司运回待售。
（二）事故车辆驾驶人情况。
杨文贵，男，31岁，住址为广西桂平市中沙镇上国村上村屯22号，祺翔公司员工。2015年1月29日初次取得机动车驾驶证，准驾车型为C1类，发证机关为广西壮族自治区贵港市公安局交通警察支队，有效期至2021年1月29日。事故发生后，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪批准逮捕杨文贵。
经查，杨文贵及亲属无犯罪记录。驾驶证状态在2017年6月2日有一条违章未处理。1月24日10时许到公司上班，12时许接公司实际控制人韦杰荣微信通知，要求其从位于亭江路的白沙汽车主题公园内的公司开一辆已经卖给客户的风行T5EV0小型SUV车到位于白沙大道55号的集大公司换回一辆碧玉青色东风风行T5EVO小客车回白沙汽车主题公园内公司展示。12时28分许，杨文贵到达集大公司，13时17分驾驶涉事车辆从集大公司出发，出门后右转弯进入白沙大道辅道往东行驶，随后发生事故。
（三）事故道路情况。
事故现场位于南宁市江南区白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段辅道和45号广西社会福利院前路段辅道，白沙大道为东西走向，往东为白沙亭江立交桥方向，往西为白沙友谊立交桥方向，沥青路面，当天晴天，路面干燥，能见度好，事故现场位于白沙大道南侧辅道内，有监控视频摄像。事故路段白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前限速40Km/h，白沙星光立交桥东南方向红绿灯东侧限速30Km/h。道路标志设置完好。
（四）事故单位情况。
1．广西祺翔汽车服务有限公司。2018年1月17日成立，法定代表人赖莲，公司类型为有限责任公司、自然人独资，住所为南宁市青秀区长福路16号广西绿色建筑示范小区7号楼802号，实际经营场所为江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为汽车美容，汽车维修服务，商品信息咨询，房屋租赁，汽车租赁……销售汽车、二手汽车（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
经查，祺翔公司现有员工7人，其中韦杰荣为公司实际控制人，赖莲负责车贷金融对接和财务工作，黄子樑负责新车资源调配、采购，陈聪负责广告排版工作，马小凤负责已销售车辆的资料收集，翁值茂和杨文贵负责到4S店调车、上牌业务。
2019年9月祺翔公司开始与广西锐思零创科技有限公司合作，2020年11月租用广西锐思零创科技有限公司位于江南区亭江路59号的场地办公，代理广西锐思零创科技有限公司汽车销售业务，销售多个品牌汽车。广西锐思零创科技有限公司为祺翔公司提供购车客源，向其出租办公室并提供展厅展示销售新车。祺翔公司根据广西锐思零创科技有限公司提供的客源与客户对接，收集客户信息并为客户办理购车贷款、购置税、保险、上牌交车。销售利润按协商比例分成。
2．广西集大汽车销售有限公司。2014年12月22日成立，法定代表人权龙芸，公司类型为其他有限责任公司，住所为南宁市白沙大道55号A幢4-5号门面，持有《营业执照》，经营范围为汽车、摩托车及其配件，汽车美容用品……机动车修理与维护（凭许可证在有效期内经营，具体项目以审批部门批准为准）。
经查：集大公司为东风柳州汽车有限公司授权一级经销商，销售东风柳汽授权的各类车型，主营东风风行牌汽车销售及汽车维修。集大公司为祺翔公司的供货商之一，双方未签订合同。祺翔公司支付集大公司1万元展示押金后，集大公司把车辆交给祺翔公司，双方签订《车辆交接书》；随后祺翔公司安排驾驶员将该型号车辆从集大公司停车场驾驶回广西锐思零创科技有限公司汽车展厅展示销售。
3．广西锐思零创科技有限公司。2019年7月8日成立，法定代表人陈雪梅，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为南宁市江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为保险代理业务、汽车零配件零售、汽车新车销售、二手车经销、电子产品销售、电池销售、货币专用设备销售……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（五）其他有关情况。
1．小客车车辆检验情况。
经委托，北京中机车辆司法鉴定中心出具涉事车辆安全状况技术检测报告，结论为：1.小客车制动系统工作正常。2.小客车转向系统工作正常。3.小客车在白沙大道45号门前铺路发生事故时5.7秒内，车辆制动踏板未踩下，方向盘可转向，车辆处于加速状态。
经委托，北京中机车辆司法鉴定中心还通过视频资料对肇事车辆事发过程的行驶速度进行鉴定，计算该车三段时刻车速，第一段时刻为涉事车辆在希尔顿欢朋酒店前路段发生第一次碰撞前的车速，为61.0 ~ 69.3公里/小时；第二段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下西南路口时车速，为110.8 ~ 128.7公里/小时；第三段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下东南路口时，车速为122.1 ~ 145.6公里/小时。
2．杨文贵血液毒品含量、血液乙醇含量鉴定情况。
经广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见（司鉴〔2021〕毒鉴字第200号）鉴定，结论为：杨文贵血液中未检出乙醇。
3．杨文贵案发时精神状态及有无刑事责任能力鉴定情况。
经南宁市第五人民医院司法鉴定所司法鉴定意见南医司鉴〔2021〕精鉴字第047号鉴定，结论为：案发时无精神病、具有完全刑事责任能力。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
杨文贵驾驶未依法登记注册也未取得临时通行牌证的机动车上道路行驶，在行车过程中未按照操作规范安全驾驶，超速行驶导致车辆发生第一次碰撞，之后，杨文贵随即驾车加速逃离现场，因其超速行驶，在行至白沙大道45号前路段又发生第二次碰撞。
（二）事故性质。
经调查认定，南宁市白沙大道“1·24”道路交通事故为两起事故，第一起事故为一般生产安全事故，第二起为刑事案件。分析如下：
1．杨文贵根据公司安排前往集大公司调车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“...。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”规定，在行驶过程中又违反第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”导致车辆碰撞在正前方行驶由颜明敏驾驶并搭载薛文婷的南宁8AP15（绿牌）电动自行车，此事故为生产安全一般事故（但该事故未造成人员死亡，根据《南宁市人民政府关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）有关规定，该起事故不属于调查范畴）。
2．第一起事故发生后，杨文贵驾车超速逃离现场（第一事故现场距离第二事故现场为572米，行驶时间长达13秒，在此期间杨文贵并未采取任何的制动措施，而是连续违反交通信号灯通行规定，超速行驶，在案发前5.7秒，其时速达122.1至145.6km/h），其明知其超速行驶会危害公共安全，仍在城市道路上超速行驶且违反交通信号灯通行规定，致5人死亡、3人受伤，此为第二起事故，杨文贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款，涉嫌以危险方法危害公共安全罪，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪对其批准逮捕。该起事故为非生产安全事故。
四、责任认定和处理建议
（一）责任认定。
根据事故直接原因和性质，调查组认定南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故肇事者已涉嫌以危险方法危害公共安全罪，事故为刑事案件而非生产安全事故，案件后续由司法机关依法处理。
（二）调查中发现的其他问题。
虽然南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故为非生产安全事故，但事故调查组在事故调查中还是发现相关企业存在安全生产主体责任落实不到位的情况：
1．祺翔公司安全生产主体责任未落实，未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度；未制订安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案；未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育；安全生产投入不足。未在注册地址经营，转移到新的经营地址后未及时设立分支机构也未变更相关信息。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
2．集大公司安全生产责任制不健全，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订全面的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。安全生产培训教育不到位，制定有安全生产教育培训计划因疫情原因未如期开展；未能对经营场所外可能产生的安全隐患有效进行预判，及时整改合作销售过程中存在的安全隐患问题。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
3．锐思公司未建立安全生产责任制，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
（三）处理建议。
建议由行业管理部门对祺翔公司、集大公司和锐思公司存在主体责任落实不到位等违法行为依法依规进行处理。
五、事故防范措施建议
（一）祺翔公司、集大公司和锐思公司要认真吸取事故教训，要严格落实企业安全生产主体责任，遵守国家法律法规，规范经营，完善安全生产规章制度、安全生产责任制，要完善安全生产管理人员的配备，加大安全生产隐患排查力度，严格安全生产培训教育，确保安全生产经费投入。
（二）商务、市场监管和应急管理部门要认真督促指导汽车销售企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时要加大检查执法力度，对违法违规行为要严管重罚。
（三）公安交通管理部门要加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的安全宣传教育，加强路面管控，加大对违法停车、疲劳驾驶、超速、超载、无牌照上路行为的查处，严厉打击酒驾、毒驾行为，同时要做好违法行为信息及时通报，完善违法行为公共查询系统。
（四）各级政府要吸取事故教训，督促有关部门依法履行安全生产监管职责，压实责任担当，深入开展道路交通安全大检查，督促排查治理本地区重大交通安全隐患，进一步加强安全生产宣传教育，提高社会成员安全意识，防止和减少道路交通特别是重特大道路交通事故的发生。
生产事故调查报告 篇7
__X：
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。
__X
20__年X月__日
生产事故调查报告 篇8
陕西省西安市“”液化石油气泄漏爆炸
1998年3月5日，西安市煤气公司液化石油气管理所发生液化石油气严重泄漏事故，一贮量为400m3的11号球形贮罐突然闪爆,共造成11人死亡，31人受伤。西安、咸阳、宝鸡、渭南等市消防支队及地方公安、武警、驻军、民兵预备役、医疗救护等单位参与了这次抢险救援，投入兵力达3000余人。全体参战人员连续奋战了约90h，竭尽全力保住了2个1000m3的球形贮罐和10个100m3的卧式罐，2个25m3残液罐未发生爆炸，扑灭了8辆液化石油气槽车和4个有可能发生爆炸的贮罐的余火及被闪爆引燃的总后3507厂棉花仓库火灾，及时有效地将群众疏散到安全地带，使罐区毗邻单位的国家财产和人民生命安全安然无恙。
一、基本情况
（一）罐站情况
西安市煤气公司液化石油气管理所位于西安市西郊大寨路，占地面积亩，东边是西安日化公司，南边是铁路专用线，西边是农田和村庄，东北方向是新华橡胶总厂、市煤气公司储配站，北侧是总后3507工厂、西安石油化工厂和西安焦化厂，西北方向是西安化工厂、西安氮肥厂。
市液化石油气管理所始建于1982年，现有职工208人，系一级消防重点保卫单位。罐区设有2个25m3残液罐（1、2号罐），10个100 m3卧式贮罐（3-10号罐、13、14号罐），2个400 m球形贮罐（11、12号罐），2个1000 m球形贮罐（15、16号罐），总设计容量3580 m3。泄漏前罐区内8号罐储气18t，9号、10号罐各储气37t，11、12号罐各储气170t，15、16号罐各储气370t，13号罐有少量储气，1-7号、14号罐为空罐，总计储气量约1170t。
该所设置的主要消防设施有：地上消火栓7个，3000 m3消防水池2个，200 m3的循环水池1个，自备井1眼，消防水泵4台，移动式灭火器材68具。贮罐设有降温喷淋设施。由网五变电站和阿房变电站两个电源双回路供电。贮罐安装有液位报警仪，站区设有事故手摇报警器，罐区周围设有避雷装置。
（二）火灾爆炸主要原因
1998年3月5日下午（具体泄漏时间不详），西安市煤气公司液化石油气管理所贮量为400 m3 的11号球形贮罐下部排污阀上部法兰密封局部失效，造成大量的液化石油气泄漏，这起泄漏事故是西安市建国以来罕见的一次严重泄漏爆炸事故，给国家财产和人民生命安全造成了极其严重的危害。
3二、火灾特点
（一）液化石油气易挥发，爆炸后波及范围广
在常温常压下液态液化石油气极易挥发，液体遇空气后能迅速扩大250-300倍，也就是说，1L液态液化石油气挥发后能变成约250L以上的气体。由此可见，当液化石油气泄漏时会变成大量的气体滞留在空气中，且形成大面积的危险区域。在这次事故中11号400 m3的球罐根部液化石油气大量泄漏，防护堤内液化石油气飘散，大面积蔓延，整个罐区泄漏的液化石油气体刺激味很浓，能见度极差，当罐区泄漏的液化石油气突然发生闪爆时，整个罐区一片火海。
（二）火场情况复杂，火灾危险性大
液化石油气罐区设有16个大小不同的储罐，总设计容量3580 m3，总储气量约 1170t。现场周围情况也极其复杂，在邻近的液化石油气铁路专用线站台上，停放着一列装载250t的液化石油气槽车，东北方向约处三座大煤气柜，总计容量 m3，现场的周围还有西安化工厂、焦化厂、日化公司、总后3507厂、氮肥厂及新华橡胶总厂等易燃易爆重点保卫单位。在这种情况下，一旦液化石油气继续蔓延、扩散，引起连锁爆炸将产生严重后果，现场情况极其复杂，危险性极大。
（三）液化石油气火灾突发性强，火灾危害性大
液化石油气散逸到空气中遇火后有可能是先爆炸后燃烧，或是先燃烧后爆炸，这两种情况都是瞬间完成的，使人们措手不及，很难防范和采取措施，对救援的人员能够产生极大的危害。同时，发生爆炸后，对周围的储罐及建筑设施等也有极强的破坏力。在这次火灾中，共发生两次爆炸，现场1l、12号2个400 m3贮罐已爆炸撕裂，罐体向东北方向倾斜，同时使8辆液化石油气槽车底部和4个100m3的卧罐及罐区部分区域着火燃烧。
三、扑救过程
3月5日16时51分，西安消防支队“119”调度指挥中心值班员接到西安市煤气公司液化石油气管理所值班人员关于该所液化石油气贮罐发生泄漏的报警后，迅速调动辖区中队赶赴现场，并立即向“119”值班指挥员、支队值班首长报告报警情况，值班指挥员针对液化石油气泄漏后的危险性和可能造成的严重后果，当即命令调度指挥中心务必加强第一出动，并先后又调出了四、五、六、九中队，1l部消防车（8部水罐车、1部泡沫车、1部干粉车、1部专勤车），25具空气呼吸器，77人迅速奔赴现场。同时，17时02分、17时03分，“119”指挥车、支队总值班车，也迅速出动，奔赴火场。
16时57分，当辖区中队首先到达现场后，中队指挥员及时深入现场，向该单位有关领导、专业技术人员询问、了解泄漏情况。此时，液化石油气管理所的班干部、职工、专业技术人员已用棉被和麻绳对泄漏部位实施了捆扎封堵，采取倒罐处置，并利用罐区消火栓出一支水枪稀释、驱散泄漏气体。同时辖区中队立即布置一支水枪协助液化石油气管理所对泄漏部位实施堵漏。当时现场的情况是： 400 m的11号球罐根部处液化石油气正在大量泄漏。防护堤内液化石油气3汽化气体飘散，大面积蔓延，整个罐区泄漏的液化石油气体刺激味很浓，能见度极差，而且现场周围情况也极其复杂。在邻近的液化石油气铁路专用线站台上，停放着一列装载250t的液化石油气槽车，东北方向约处是市煤气公司煤气储配站三座大煤气柜，总计容量 m3，现场的周围还有西安化工厂、焦化厂、日化公司、总后3507厂、氮肥厂及新华橡胶总厂等易燃易爆重点保卫单位。一旦罐区泄漏的液化石油气继续蔓延、扩散，引起连锁爆炸将产生严重后果。面对现场情况，只有迅速加厚泄漏部位的堵漏层，阻止液化石油气泄漏，并采取倒罐措施是火场排险唯一的处置方法。
支队指挥员在听取了辖区中队的现场情况报告。并经过侦察、询问煤气公司液化石油气管理所领导及专业技术人员后，当即明确指示：切断电源，关闭警戒区内通讯器材，设立警戒线，禁止火种带入警戒区，迅速通知各级领导赶赴现场。并将罐的严重情况向支队领导报告；随后，命令四中队将车停在罐区北、中门外东侧，从中门进入，铺设一条干线，利用分水器出两支开花水枪在上风方向设立水枪阵地接替七中队水枪位置；九中队铺设一条干线，连接四中队消防车，出一支开花水枪，组成三支开花水枪同时进行稀释，驱散液化石油气体。四中队、六中队占据距罐区约360m处的3507厂北门外地上消火栓，利用三部车接力供水；五中队、九中队占据距罐区约680m处日化公司北门内地上消火栓，利用三部车接力供水，确保前方用水。
17时38分至18时12分，支队领导接到指挥员现场液化石油气泄漏严重的情况报告后，立即向省消防总队值班室和市公安局指挥中心做了汇报，并及时赶到罐区。首先进入罐区侦察情况，询问了解泄漏点和堵漏采取的措施。根据当时的严重情况，迅速成立了现场指挥部，并再次明确了下列措施：
（一）设立警戒区，严防人员带火种进入现场。
（二）禁绝警戒区内一切火源、电源和储配站周围的生产、生活用电、用火。
（三）进入罐区参加排险的所有人员必须关闭随身携带的各类通讯工具。
（四）尽快将气站周围的群众疏散到安全地带。
（五）除进入少量人员，布置水枪迅速稀释、驱散液化石油气体，并协助煤气公司技术人员现场实施堵漏外，其余力量在站区外安全地带集结待命。
（六）抢险人员必须佩戴空气呼吸器进入罐区，加强自身防护。
（七）铺设供水线路，确保前方用水的不间断。
（八）通知120急救中心赶赴现场，并通知辖区公安分局调集警力赶赴现场实施警戒。
18时27分，省消防总队领导到达现场；18时35分，市公安局领导赶到了现场。到达现场后，及时听取了支队领导和煤气公司领导的汇报。此时，经过1h的堵漏，整个堵漏措施取得了比较明显的效果，11号400m贮罐倒罐已接近一半。听取汇报后，现场指挥部正在研究下一步的处置方案时，18时45分，罐
3区泄漏的液化石油气混合气体突然发生闪爆，整个罐区一片火海。现场指挥部果断命令：首先组织抢救伤员，最大限度的减少人员伤亡。并规定所有指挥人员必须保持冷静，在没有查明现场的情况时，不得盲目行动，并安排侦察小组进入罐区进行侦察。
根据现场情况，指挥部果断命令：
1.所有现场人员、车辆迅速撤离到大寨路东口处。
2.命令“119”指挥中心迅速调出了一、二、三、五、八、十，六个公安消防中队，六个企业专职队，共12部消防车，100余名战斗员赶赴现场待命。
3.立即向市委、市政府领导报告事故现场情况。
此时发生了两次爆炸，蘑菇云冲天而起，整个西郊夜空一片通亮。在现场情况极其严重情况下，命令部队撤到安全地带集结待命。在省市各级领导先后到场后，成立了由省、市主要领导挂帅和有关方面参加的现场总指挥部。调集了公安、武警、驻军、民兵预备役、医疗救护等单位3000余人，组成了灭火指挥部。调出咸阳、渭南、宝鸡三个支队共44部消防车、190余名官兵增援。
总指挥部迅速采取了下列措施：
1.公安班干警组织疏散3公里范围内的群众，撤离危险区域。
2.扩大警戒区，封锁重点交通道路，禁止无关人员及车辆进入警戒区。3.通知供电部门，紧急关闭危险区的一切电源，确保安全。
4.灭火指挥部组织侦察小组，对爆炸现场进行侦察。侦察小组分两批进入罐区，现场1l、12号2个400 m3贮罐已爆炸撕裂，罐体向东北方向倾斜。
8辆液化石油气槽车底部和4个100m3的卧罐及罐区部分区域正在燃烧，猛烈火焰威胁着2个1000m贮罐，并对罐区的整个情况绘制了示意图。
灭火指挥部及时做出了组织力量进入罐区冷却灭火的决策，采取了以下战术措施：
1.西安、渭南、宝鸡支队迅速扑灭液化石油气槽车、站内贮罐底部和管道线路的余火。
2．布置水枪，采用两面夹击战术，对四个稳定燃烧的贮罐和相邻的贮罐实施冷却控制，对两个1000 m贮罐实施冷却保护。
3．咸阳支队扑灭3507厂棉花仓库火灾。
4．组成现场观察小组占据有利位置，随时观察罐区贮罐的燃烧动态，及时为总指挥部提供可靠依据。
为了确保灭火任务的顺利完成，省消防总队又火速调集了10t干粉、50t泡沫、3000m水带及时送到一线，支队、总队同时保障了现场各参战车辆的油料供给。进攻全面展开后十中队从东门进入，出一支直流水枪，消灭8辆液化石油气槽车火灾后，转移阵地对正在燃烧的7、8、9、10号贮罐和5、6号罐，从北边进行冷却降温；二中队在液化石油气储配站南门口，出一支直流水枪，从南边对337、8、9、10号罐和5、6号罐进行冷却降温，形成南北夹击。三中队在罐区西门内，出一支直流水枪对两个1000 m的贮罐实施冷却，防止热辐射引起爆炸。
为了保证火场灭火的用水量，灭火指挥部除组织车辆运水供水外，并命令四、五、六、八、九中队共6部水罐车利用距火场约360m处的3507厂北门外地上消火栓吸水双干线供水，保证了火场供水不间断。
在整个抢险中，各级领导亲临一线坐阵指挥，亲自督战，鼓舞士气。经过全体参战人员近8个小时的艰苦战斗，扑灭了8辆液化石油气槽车及罐区多处残火；第一个100 m3的卧罐稳定燃烧后熄灭。
3月6日凌晨，根据总指挥部的命令，支队领导和液化石油气管理所专业技术人员再次进入罐区观察时，发现5号罐压力表受爆炸震动和冲击波、热辐射的作用发生泄漏。立即命令单位专业技术人员迅速将阀门关闭，并对罐区所有管道线路、阀门、安全阀及两个1000m的贮罐再次进行细致的检查，消除隐患。同时，组织专人与煤气公司专业技术人员一起，对两个1000m3的贮罐和4个100 m3的卧式罐罐体表面温度、液位等情况进行监测检查。经过全体参战人员约40h的连续奋战，直至3月7日19时05分，罐区最后一个燃烧的100m贮罐火焰熄灭。
为了防止罐内未燃烧尽的液化石油气及残液再次泄漏，发生意外。3月8日上午8时，总指挥部经过慎重研究后，决定采用盲板隔离，将爆炸燃烧的2个400m3球罐和4个100m3的卧式罐与未燃烧的贮罐管道彻底分离，并连接管道距罐区安全距离处，将未燃尽的4个100 m3卧式罐的液化石油气及残液排放点燃清理，又先后对4个100m3的卧式罐及管道先后采用了氮气和蒸气吹扫。
14时，指挥部组织有关人员再次进行了认真细致的研究，制定了周密的消防监护方案，调动了九部消防车全面实施现场监护。直至3月9日11时30分，经过现场的专业技术人员对受高温和冲击波威胁的2个1000m3贮罐、6个100m3卧式罐和2个25m残液罐及罐区所有管道、阀门等部位进行全面的检查后，确定整个现场监护排险任务处置完毕。3月9日12时05分接现场总指挥部命令，所有参战人员车辆圆满完成监护任务，全部撤离现场。
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四、经验总结
（一）要重视途中侦察，途中侦察可以为到达火场的指挥争取一定的时间，使火场的指挥忙而不乱，紧张有序。
（二）要实行统一指挥。大的火场成立火场指挥部后，灭火方案集体研究，行动命令要一人发布，防止令出多门，导致下属难以适从，造成不必要的混乱。
（三）接到液化石油气火灾报警后，指挥员应在下达出动命令的同时，通知参战车辆在距火点或泄漏的上风或侧风300m以外停车，并将车头朝向返回方向。调动特勤力量、加强第一出动。到达火场后，首先应组织精干力量（人员减少到最低限度，并在技术人员的协助下），认真进行火情侦察，查明液化石油气的泄漏范围，气雾浓度，储罐、设备设施受到威胁的程度，有无爆炸的危险，泄漏的阀门是否关闭，属于火炬形燃烧还是敞开式的燃烧等。在侦察清楚这些情况的同时，有针对性的采取措施，组织扑救。
（四）在具体的扑救过程中，应在技术人员的协助下，根据泄漏面积，首先将气雾200－300m范围内的人员全部撤离，并设置警戒区，下风方向应更远。
（五）禁止一切车辆和人员进入气雾区，消灭气雾区内一切火源，通知供电部门对气雾区停电，防止发生电弧，电火花等，避免气雾遇到足够的点火能引起爆燃或爆炸。
（六）组织装备精良、经验丰富的突击队，关闭阀门，冷却邻近罐，喷雾水枪驱散气雾或利用固有的氮气设施、蒸汽设施稀释气雾，最终达到保护邻近储罐、邻近建筑、附近人民群众生命财产安全，扑灭火灾的目的。
附：图2-2-1 西安液化石油气厂总平面示意图
生产事故调查报告 篇9
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
生产事故调查报告 篇10
XXX：
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
