人身损害赔偿起诉状范本
在法律法规逐渐普罗大众之后,在很多场景当中合同的身影出现越来越频繁。合同条文的拟定中要注意语言的使用,避免歧义、模糊不清的用词。那么该如何起草一份规范的合同呢?考虑到你的需求,小编特意整理了“人身损害赔偿起诉状范本”,欢迎阅读,希望你能够喜欢并分享!
原告:姓名:____,性别:___,____族,住址:_________________________________。
身份证号码:_______________,联系电话:_________________________________。
被告:姓名:____,性别:___,____族,住址:___________________________________。
身份证号码:_______________,联系电话:_________________________________。
诉讼请求:
一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计________元。
二、判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:
______年___月____日,被告___驾驶_____,从________驶往_______方向。___时___分许,被告___途经______路段,因______车速过快___转弯撞伤了________的原告。事故发生后,被告立即送原告到_______医院抢救治疗。原告治疗先后花费医疗费用_______元。经_________公安局交通警察大队作出______字(_____)第____号交通事故认定书,认定:被告行为违反道路交通安全法第57条“驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机车道内行驶;没有非机动车道的道路上,应当靠车行道的右侧行驶”之规定,负事故全部责任。
综上,因被告违反交通安全法规定,应当赔偿原告的损失。被告应赔偿原告医疗费_____元,误工费_________元,交通费______元,护理费______元,住宿费______元,住院伙食费______元,请求精神赔偿费_______元,;合计赔偿_______元。故具状起诉,请求贵院支持原告的诉讼请求。
此致
____________人民法院
具状人:_______
___年___月___日
附:赔偿清单______份。
延伸阅读
财产损害赔偿纠纷起诉状范本
原告:
住址:
被告:
住址:
诉讼请求:
1、判令被告赔偿原告医疗费_____元、误工费____元、交通费____元、鉴定费___元、财产损失费____元,合计赔偿____元;
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由:
_____年____月____日晚上,被告_____因经营客车纠纷向租住在原告_______家的____索要医疗费,在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻,在劝架过程中,被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗____天,花去医疗费_____元。经兰州市公安局鉴定,原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后,兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止,并现场证明原告_______家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。
原告认为,被告致伤其身体并损害其财物,其应当予以赔偿。为维护合法权益,原告特依法起诉,请判如所请!
此致
_______人民法院
具状人:___________
_____年____月____日
附:
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
人身损害赔偿协议范本
甲方:身份证号:
乙方:身份证号:
甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方: 乙方:
地址: 地址:
电话: 电话:
年月日
人身损害赔偿协议书
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甲方: 管理所
地址:
法定代表人:
乙方: ,男,年月日生,汉族,农民,贵州省兴义市人,住贵州省兴义市 镇 村 组 号,身份证码:
。电话
乙方家属代表:
2010年 月 日,甲方(是甲方而甲方负责人或 水利维修中心)为照顾乙方做些零活,让乙方将甲方位于 处的变压器架子进行油漆涮新,由乙方包工包漆,油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日,即11月10日,乙方因一时大意,在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆,结果不幸被高压电击伤,造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊:1、高压电烧伤15%,Ⅲ,全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间,甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤,虽然是包工包料,乙方是在承揽施工中受伤,但因乙方经济困难,甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用,共计 元。乙方病情目前已基本稳定,可以出院。
现乙方多次向甲方提出,希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿,其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释,乙方受伤是其在承揽施工中受伤,但为了化解矛盾,以人为本,甲方同意按乙方及家属代表的请求,一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定,达成如下协议,由双方共同遵守:
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元,共计元,甲方已代乙方支付,甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后,甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元,该经济赔偿比照《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用,其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺:
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后,无论伤情或伤残等级如何,乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及 水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;
2、在接受甲方一次性经济赔偿后,无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用,乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后,乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用,乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用,如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等,与甲方无关;
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方,尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后,不论出现任何异常情况,包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡,乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及 水利维修中心提出承担任何责任的要求。
五、本协议经甲方签字盖章,乙方签字按手印后生效,乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印,家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。
六、违约责任:甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定,需向对方承担违约责任:
1、甲方违约责任:甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方,甲方对此需向乙方承担违约金10万元。
2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议,需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后,又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况,需向甲方承担违约金10万元。
七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后,甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。
八、甲乙双方同意对本协议进行公证。
九、本协议一式四份,甲方两份,乙方一份,交公证部门一份。
甲方: 乙方:
负责人:
乙方家属代表:
协议签订地点:
协议签订时间:
人身损害赔偿和解协议书
甲方: (受害人),身份证号码: 住址:
乙方: (侵权人),身份证号码: 住址:
丙方: (担保人),身份证号码: 住址:
甲乙双方就年 月 日乙方 给甲方造成人身伤害事宜,在平等自愿、互谅互让的基础上,达成以下协议:
一、 乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计人民币 整,其中 元签订本协议时支付,其余 元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下,该 元赔偿可延期一个月给付。
二、 乙方承诺,若甲方伤情发生后续治疗,有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用,双方凭相关票据结算,多退少补。否则,乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、 丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任,直至清偿为止。
四、 在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下,甲方不再追究乙方的刑事责任,双方纠纷就此了结,无其他争议。
五、 本协议各方一致同意,履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行,短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、 本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、 本协议一式三份,甲乙丙三方各持一份,具有同等法律效力。
(以下无正文)
甲方(签名):乙方(签名):
电话:电话:
年 月 日年 月 日
丙方(签名):
电话:
年 月 日