药品购销合同书模板

[精品]药品购销合同书模板。

在当今社会中，合同已经成为了维护自身的一个重要文件。为了增强企业双方的法制意识，购销合同也具有了法律效益。签订购销合同后则是有法可依，有据可寻。对于撰写购销合同你是否会感觉到很烦恼呢？也许以下内容“[精品]药品购销合同书模板”合你胃口！欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助。

药品购销合同书模板【篇1】

签订地点：

签订时间：

买受人(简称：甲方)：

出卖人(简称：乙方)：

甲乙双方本着平等，诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律，法规，规章，规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议。

一、药品品种，数量，价格

采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种，剂型，规格，数量等详见药品成交品种买卖电子订单。

二、药品的价格

在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

成交药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整供货价格。

三、质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与供应时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证，以备验收检查。

四、药品有效期

乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致。

乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。

五、包装标准

乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

六、特殊要求：

1、配送服务

配送由乙方提供或组织提供，乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

2、伴随服务

乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务：

药品的现场搬运或入库;

提供药品开箱或分装的用具;

对进货验收时发现的破损，有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;

七、验收方式：

在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

八、双方的权利义务

甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种。

甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货，票验收后____日内结清货款。

甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种，数量，质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省，省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称，价格，数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案。

乙方必须按照合同约定的药品品种，数量，质量要求和期限，配送或组织配送成交药品并提供伴随服务。

乙方应保证甲方在使用成交药品时，不存在该药品专利权，商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

甲方：

乙方：

药品购销合同书模板【篇2】

甲方： (医疗机构)

乙方： (中标人或者配送企业)

根据《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》、《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理暂行办法》的规定，为确保药品网上交易的顺利进行，明确交易双方的权利和义务，特订立本合同，标准药品购销合同范本。

第一条 甲方须根据乙方在湖南省药品集中采购交易平台上所提供的药品信息，以网上采购的形式采购临床需要使用的药品，甲方通过交易平台向乙方发送电子订单通知，乙方据此供货;双方确认后的电子订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过交易平台发出的电子订单通知，自甲方发出电子订单通知起一个工作日内必须确认。

中标人与药品经营企业签订的委托配送协议书为本合同的重要组成部分。

第二条 乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品。

第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与交易平台上中标(挂网)药品的信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。

第五条 供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货，最长不超过48小时;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条 供货价格与货款结算

(一)供货价格：按交易平台所公布的中标(挂网)药品价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

(二)货款结算：甲方在收到配送药品之日起按合同约定的时间进行货款结算。

第七条 药品验收及异议（实习报告网 m.sxW9.COM）

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，自行负责，合同范本《标准药品购销合同范本》。

第八条 甲方的违约责任

(一)甲方违反本合同的规定，通过交易平台以外途径购买替代中标(挂网)药品，承担违约责任;

(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;

以上两种情形，乙方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

第九条 乙方的'违约责任

(一)乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

以上两种情形，甲方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十一条 合同的变更及解除

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就相应药品的购销合同，合同如需变更，须经双方协商解决。

第十二条 本合同未尽事项，按《湖南省公立医疗机构药品集中采购实施方案》和《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理办法(暂行)》执行。仍然无法确定的，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条 本合同自双方签订之日起生效，自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。

第十六条 本合同有效期从 年 月 日起，至 年 月 日止。

本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。

附则：

1、甲方和乙方应当在中标(挂网)通知书发出之日起30日内签订药品购销合同。

2、药品购销合同签订后，甲方和乙方不得再订立背离该合同实质性内容的其他协议。所谓实质性内容，是指中标(挂网)药品价格、货款结算办法、价格优惠等涉及甲方和乙方权利义务关系的合同内容。更不允许甲方以任何方式，在签订药品购销合同后向乙方索取额外的利益。

3、甲方不得要求乙方提交履约保证金。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

注册地址： 注册地址：

法人代表(签名)： 法人代表(签名)：

签章日期： 年 月 日 签章日期： 年 月 日

药品购销合同书模板【篇3】

供方(甲方)：________________

需方(乙方)：________________

二、质量要求：

1.药品质量必须符合法定质量标准和其它质量要求。2.每件药品包装内应附有合格证。

3.药品包装符合有关规定和货物运输要求。

4.进口药品，甲方还应提供符合规定的证书和文件。

三、(一)交(提)货地点：______

1、需方所在地车站货运处。2、需方所在地铁路货运处。3、需方仓库。

(二)交货方式：______1、自提2、送货;(三)交(提)货数量：______需方于仓库验收后实际入库数量。

四、运输方式：______

1、航空2、铁路3、公路

五、运输费、合理损耗负责方：______

1、甲方2、乙方3、其它。

六、结算方式：______

1、银行电汇2、转账3、其他

七、付款期限：______

1、批结2、其他方式现款现货

八、药品验收：______乙方在收货时应验收，并应在收到货物起3个工作______日内将回执单传真至甲方，若乙方不及时传真，则视为已收到药品且验收合格;如发现品种、规格、数量等不符合规定，经双方书面确认后，甲方负责更换;若验收后无质量问题概不退货。

九、首次供货药品甲方需同时附同批号药厂检验报告单原件。

十、解决合同纠纷的方式：______因履行本合同发生争议，由当事人协商解决，如协商不成，则提交深圳仲裁委员会仲裁，如仍有异议则可依法向深圳法院起诉。

十一、本合同在双方确认委托代理人的合法身份后，签字、盖章，即时生效。本合同附(如有)构成本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等的约束力。

十二、其他条款：

1、本合同非一次性工(商)商购销合同，在合同效期内任意一次购销行为均受本合同各项条

款的约束;

2、本合同签定的产品数量及金额为甲乙双方协商后确认的全年供(需)数量及金额。在合同

有效期内，甲方补货时，向乙方以电话或传真方式发出采购数量，供方根据采购数量在规定的时间内将货送到需用方仓库或发运给需方。

甲方：_________

乙方：_________

签定时间：____________年______月______日

有效期限：_____年___月____日至____年____月____日

药品购销合同书模板【篇4】

甲方：__________(医疗机构)

乙方：__________(经销商)

根据《中华人民共和国药品管理法》,明确交易双方的权利和义务，特订立本合同。

第一条甲方须根据乙方所提供的药品信息，以网上采购的形式采购以下药品(见附表)，甲方通过药品网上交易系统向乙方发送订单通知，乙方据此供货;双方确认后的订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过平台发出的订单通知，自甲方发出订单通知起一个工作______日内必须确认。

第二条乙方须按购销合同采购药品一览表向甲方供应药品(见附表)。

第三条乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书，并将药品送到甲方指定地点。

第五条供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作______日内交货，最长不超过两个工作______日;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条供货价格与货款结算

(一)供货价格：______按平台所公布的采购价格执行，该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间，如遇政策性调价，按平台更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

(二)货款结算：______甲方在收到配送药品之______日起最迟不得超过60______日进行货款结算。

第七条药品验收及异议

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使

用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。

第八条甲方的违约责任

(一)甲方违反本合同的规定，通过平台以外途径购买替代挂网入围药品，承担违约责任;

(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失;

以上两种情形，乙方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第九条乙方的违约责任

(一)乙方确认甲方发出的订单通后拒绝供货的，应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

以上两种情形，甲方有权向当地纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组办公室举报。

第十条合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件，但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：______战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后，合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，合同双方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十一条合同的变更及解除

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明，双方可以解除就该药品订立的合同，合同如需变更，须经双方协商解决。

第十二条本合同未尽事项，经双方共同协商，可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解

决;协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条本合同自双方签订之______日起生效，自本合同生效之______日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本合同的约束。

第十六条本合同有效期从______年______月______日起，至______年______月______日止。本合同一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方(代理方代X)：______

授权代表(签名)：______

签章______

日期：____________年______月______日

乙方(盖章)：______

授权代表(签名)：______

签章______

日期：____________年______月______日

药品购销合同书模板【篇5】

签定地点：________________________

签定时间：________________________

招标人：__________________________

投标人：__________________________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

药品名称：______________________

产地：__________________________

规格：__________________________

单位：__________________________

供货价格：______________________

出厂价格：______________________

零售价格：______________________

数量：__________________________

金额：__________________________

交货时间：______________________

人民币：（大写）________________

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证；进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月；有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收，包装标准

1．除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2．每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

1．如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

2．招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

3．招标人如果发现药品存在质量问题（有当地药检部门的检验报告），有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

1．自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

2．招标人按月与投标入结算到期价款。

3．招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

4．投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

5．结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

第八条本合同解除条件

1．违约终止合同：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下．招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品；

投标人未能履行合同规定的其它义务；

招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

③如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

2．因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1．投标人履约延误

①在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实．并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和／或终止合同。

2．误期赔偿

①除本合同第十-条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3．招标人履约义务

①招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

③招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和／或终止合同。

4．不可抗力

①因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

②本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的'情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商调解不成的按下列方式解决：

（一）提交--仲裁委员会仲裁；

（二）依法向--人民法院起诉。

第十一条其它约定事项

1．采购周期：自签定合同之日起12个月。

2．批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

3．其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmfc）进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台（jlmzc）、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

药品的现场搬运或入库；

提供药品开箱或分装的用具；

对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换；

在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训；

其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人（医疗机构）按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

招标人：（章）_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

招标代理机构：（章）_______

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

投标人：（章）_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

鉴证意见：_________________

鉴证机关（章）：___________

经办人：___________________

_______年_______月_______日